KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN

MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
DEPARTEMEN FISIOLOGI
Gedung radiopoetro Lantai 5. Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta. Radiopoetro 55281.
Telp. (+62 274) 6492492

Nomor : 183 /UN1/FK-KMK.2/FIS/UM/2022

Hal : Permohonan Ethical Clearance
Lampiran : 1 berkas proposal

Yth . Ketua Komite Etik

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan (FK-KMK)
Universitas Gadjah Mada (UGM)

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian yang berjudul “Analisis mediasi
perubahan kebugaran aerobik pada mahasiswa universitas yang berpartisipasi dalam
intervensi gaya hidup digital”, kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ethical
Clearance dari Komisi Etik FK-KMK UGM atas nama ketua tim peneliti:
Nama : dr. Mumtaz Maulana Hidayat
NIM : 21/484286/PKU/19473
Judul Penelitian : Analisis mediasi perubahan kebugaran aerobik pada
mahasiswa universitas yang berpartisipasi dalam intervensi gaya
hidup digital

Rancangan Penelitian : Kuasi eksperimental

Tempat Penelitian : Universitas Gadjah Mada
Subyek Penelitian : Mahasiswa Universitas Gadjah Mada
Bersama surat ini, kami lampirkan proposal program pengabdian masyarakat yang akan kami
gunakan datanya. Demikian surat permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan diterimanya
permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 19 September 2022

Mengetahui, Hormat kami,

Ketua Departemen Fisiologi Ketua Pelaksana Kegiatan

Dr.dr. Dicky Moch. Rizal, M.Kes.,Sp.And dr. Mumtaz Maulana Hidayat

NIP. 196910081996011001 NIM. 21/484286/PKU/19473