CEK LIST PERMOHONAN RENCANA TAPAK SITEPLAN

Nama : .............................................................. NO. Registrasi

Alamat : .............................................................. Masuk
Lokasi Bangunan : .............................................................. Tgl. Diterima Berkas
Fungsi Bangunan : .............................................................. ......................................

R.TINGGAL / USAHA/
NO URAIAN PERSYARATAN INDUSTRI
PERUMAHAN DLL

1. Fc. KTP Pemohon

2. Surat Permohonan Siteplan
3. Tanda Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat,AJB, dll)
4. Surat Kuasa (Jika diperlukan)
5. Softcopy Gambar Siteplan Autocad
6. Ijin Lokasi / Penetapan Lokasi / PKKPR
7. Peta Bidang Tanah
8. NIB ( Bagi yang Berusaha )
9. Akte Pendirian ( Bagi yang berbadan Hukum / Berbadan Usaha )

Front Office

(.......................................................) ( MAHGRIZAL ARIS NURWEGA,

ST )
NIP . .............................................. NIP. 19901214 202012 1 002

TGL. Terima Berkas di Back Office :

Penilai Kelayakan Perizinan Muda Kasi Verifikasi Penilai Kelayakan Perizinan Muda

( TITIN RISNAWATI, ST.,MM ) ( LUTPHY, S.IP ) ( NANANG SUHERMAN.S.Sos, M.Si )

NIP. 19790121 200902 2 002 NIP. 19730210 200701 1 009 NIP. 19781204 200801 1 005