Lampiran Surat

Nomor : 443 / / 436.7.2 / 2020

Tanggal :

MIKROPLANING BIAS IMUNISASI DT DAN Td

TAHUN 2020 DI KOTA SURABAYA

PUSKESMAS : ……………………………………………….

Jenis Sekolah KEBUTUHAN VAKSIN & LOGISTIK

*(di isi dengan dicentang pada salah satu kolom) SASARAN (JUMLAH SISWA/I)
TANGGAL PELAKSANAAN
No (urutkan sesuai tgl awal Nama Sekolah Alamat Sekolah Kelurahan NAMA PETUGAS NAMA TENAGA ADMIN
kegiatan sampai akhir VAKSINATOR VAKSIN DT VAKSIN Td ALAT
SAFETY KIPI KIT
SLB/ KELAS 1 KELAS 2 KELAS 5 (UTK KELAS 1 SD) (UTK KELAS 2 & 5 SD) SUNTIK 0.5
kegiatan) SD MI PPS (PONPES) HOME-SCHOOLING TOTAL (1 Vial = 8-9 anak) (1 Vial = 8-9 anak) ml
BOX
INKLUSI SD/MI SD/MI SD/MI

1 0
SDN GADING 1
2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS …………
omor : 443 / / 436.7.2 / 2020

BUTUHAN VAKSIN & LOGISTIK

APD YANG DIGUNAKAN

HAZMAT+MASKER+F GOWN+MASKER+F APRON+MASKER+FA

ACESHIELD ACESHIELD CESHIELD

0 0 0
 MIKROPLANING IMUNISASI HPV TAHUN 2020
KOTA SURABAYA

PUSKESMAS : ………………………………….

Jenis Sekolah KEBUTUHAN VAKSIN & LOGISTIK

SASARAN
*(di isi dengan dicentang pada salah satu
(JUMLAH SISWI)
TANGGAL kolom)
PELAKSANAAN
NAMA
No. (urutkan sesuai tgl Nama Alamat Sekolah Kelurahan NAMA PETUGAS
TENAGA VAKSIN HPV ALAT SUNTIK
awal kegiatan Sekolah VAKSINATOR SAFETY BOX KIPI KIT
SLB/ PPS ADMIN (SINGLE DOSE) 0.5 ml
sampai akhir SD MI Kelas 5 Kelas 6 TOTAL
kegiatan) INKLUSI (PONPES)

0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS …………
 Lampiran Surat
Nomor : 443 / / 436.7.2 / 2020
Tanggal :

AN VAKSIN & LOGISTIK

APD YG DIGUNAKAN

HAZMAT+M GOWN+MAS APRON+MAS

ASKER+FACE KER+FACES KER+FACES
SHIELD HIELD HIELD

0 0 0
 MIKROPLANING IMUNISASI MEASLES RUBELLA (MR) TAHUN 2020
KOTA SURABAYA

PUSKESMAS : ………………………………….

KEBUTUHAN VAKSIN & LOGISTIK

Jenis Sekolah
TANGGAL *(di isi dengan dicentang pada salah satu kolom)
PELAKSANAAN SASARAN KELAS 1 NAMA
(urutkan sesuai tgl Nama Sekolah SD/SEDERAJAT NAMA PETUGAS TENAGA VAKSIN MR ALAT
No. Alamat Sekolah Kelurahan VAKSINATOR PELARUT ALAT SUNTIK SAFETY
awal kegiatan sampai (JUMLAH SISWA/I) ADMIN (1 VIAL =8-9 VAKSIN MR 0.05 ml SUNTIK 0.5 BOX KIPI KIT
akhir kegiatan) SLB/ ANAK) ml
SD MI INKLUSI PPS (PONPES)

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA PUSKESMAS …………

 Lampiran Surat
Nomor : 443 / / 436.7.2 / 2020
Tanggal :

AKSIN & LOGISTIK

APD YANG DIGUNAKAN

HAZMAT+MASKE GOWN+MASKER+ APRON+MASKER

R+FACESHIELD FACESHIELD +FACESHIELD

0 0 0

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS …………