PEMERINTAH KOTA SURABAYA Kegiatan PEMERINTAH KOTA SURABAYA Kegiatan

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GADING UPTD PUSKESMAS GADING
Jl. Kapas Lor I/1 Surabaya (60134) Jl. Kapas Lor I/1 Surabaya (60134)
Telp. (031) 3767736 Telp. (031) 3767736

UMPAN BALIK KEGIATAN UKM PUSKESMAS GADING UMPAN BALIK KEGIATAN UKM PUSKESMAS GADING
Nama Responden : Nama Responden :
No. HP : No. HP :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Jenis Pendidikan : SD SMP SMA DIII S1 S2 S3 Jenis Pendidikan : SD SMP SMA DIII S1 S2 S3
Jenis Pekerjaan : PNS SWASTA Pofesional (TNI, Polisi, Guru, Dokter) Jenis Pekerjaan : PNS SWASTA Pofesional (TNI, Polisi, Guru, Dokter)
Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa Lainnya Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa Lainnya

1. Apakah kegiatan dilaksanakan tepat sesuai jadwal? 1. Apakah kegiatan dilaksanakan tepat sesuai jadwal?
Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai
2. Apakah petugas kesehatan datang ke lokasi tepat waktu? 2. Apakah petugas kesehatan datang ke lokasi tepat waktu?
Tepat Kurang Tepat Tidak Tepat Tepat Kurang Tepat Tidak Tepat
3. Bagaimana kerapian pakaian petugas kesehatan puskesmas? 3. Bagaimana kerapian pakaian petugas kesehatan puskesmas?
Tidak Rapi Kurang Rapi Rapi Sangat Rapi Tidak Rapi Kurang Rapi Rapi Sangat Rapi
4. Bagaimana keramahan dan perhatian petugas kesehatan puskesmas? 4. Bagaimana keramahan dan perhatian petugas kesehatan puskesmas?
Tidak Ramah Kurang Ramah Ramah Sangat Ramah Tidak Ramah Kurang Ramah Ramah Sangat Ramah
5. Bagaimana kemudahan akses dari rumah menuju lokasi/pelayanan kesehatan? 5. Bagaimana kemudahan akses dari rumah menuju lokasi/pelayanan kesehatan?
Mudah Sulit Tidak bisa dijangkau Mudah Sulit Tidak bisa dijangkau
6. Apakah informasi tentang jadwal kegiatan sudah disampaikan sebelum kegiatan? 6. Apakah informasi tentang jadwal kegiatan sudah disampaikan sebelum kegiatan?
Sudah Belum Sudah Belum
7. Apakah pelayanan kesehatan sudah sesuai? 7. Apakah pelayanan kesehatan sudah sesuai?
Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Kurang Sesuai Tidak Sesuai
8. Apakah informasi/kegiatan kesehatan yang diberikan/disampaikan kepada masyarakat dibutuhkan? 8. Apakah informasi/kegiatan kesehatan yang diberikan/disampaikan kepada masyarakat dibutuhkan?
Ya, butuh Tidak Butuh Ya, butuh Tidak Butuh
9. Apakah petugas cekatan dalam memberikan pelayanan? 9. Apakah petugas cekatan dalam memberikan pelayanan?
Cekatan Kurang Cekatan Tidak Cekatan Cekatan Kurang Cekatan Tidak Cekatan

Apa saran dan harapan Anda untuk perbaikan kegiatan ke depan? Apa saran dan harapan Anda untuk perbaikan kegiatan ke depan?