LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Raudhatul Munawwarah
NIK : 1107086709980001
Tempat dan tgl.lahir : Dayah Blang, 27-09-1998
Alamat (sesuai KTP) : Dayah Blang

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang meninggal dunia
atas nama ZURAIDA BINTI AHMAD nomor porsi 0100104299 sesuai dengan surat kuasa
yang telah diberikan oleh pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima nomor porsi haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara
administratif dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sigli, 12 Desember 2023

Pemohon

Raudhatul Munawwarah