Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Pindah

    Diunggah oleh

    duagemini74
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    formulir pernyataan pindah

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Pindah

    Diunggah oleh

    duagemini74

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    Nama : IMRAN IDRUS
    NIK : 7306071606740004
    No. KK : 7306072801054870
    Alamat : BTN NUSA INDANI D10 NO 32
    Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
    Dengan ini menyatakan bahwa data Kependudukan saya dan atau anggota keluarga minta untuk
    dipindahkan dari Kabupaten Gowa ke daerah tujuan sebagai berikut :
    Alamat : BTN. NUSA INDAH BLOK D10 N0. 32 RT 12 RW O2
    Desa / Kelurahan : BONTOALA
    Kecamatan : PALLANGGA
    Kabupaten : GOWA
    Provinsi : SULAWESI SELATAN

    No NIK NAMA SHDK


    1 7306071606740004 IMRAN IDRUS
    2 7306076206680004 DJUNIATI
    3 7306071207030006 FAIZ’UR RAHMAN IMRAN
    4 7306076211040006 MUHAMMAD FARID IMRAN
    5 7306076708080011 DZAKIYAH THALITA IMRAN

    Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
    dan apabila dikemudian hari ada pihak yang berkeberatan kepindahan data kependudukan ini adalah
    sepenuhnya tanggungjawab saya.

    Gowa, 30 JUNI 2022

    Yang membuat pernyataan

    IMRAN IDRUS
    …………………………………………………

    Anda mungkin juga menyukai