Jl.

Undaan Wetan 40-44 Surabaya 60272

T. (62 31) 5318000, 5321256 F (62 31) 532 1061
HOTLINE : GD (62 31) 5355555
DRMI – 3.10

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Hari : Sabtu
Tanggal : 31 Oktober 2020
Pukul : 09.27 WIB
Telah dilahirkan anak : Laki-laki
Dengan Nama :
Ditolong oleh : dr. Y.D Unggul P. Sp. OG
Diahirkan dari Ibu : Dana Iswara
Nama Ayah bayi : Hendrik Susanto
Alamat tempat tinggal : Jl sampoerna 29 RT 008/RW 010,
Kel. Krembangan Utara, Kec. Pabean Cantian
Surabaya

Surabaya, 3 November 2020

Bidan / Dokter

……………………………
Tanda tangan & nama terang