URIN

1. PMI dan PME

Quality Assessment (QA) = proses keseluruhan dari memastikan pelayanan berkualitas dari saat order tes
sampai dengan interpretasi hasil, termasuk:
- QC internal
- QC eksternal
- QC elektronik
- Kalibrasi
- Verifikasi kalibrasi
- Standarisasi
- Dokumentasi
- Maintenance alat
- Program keselamatan
- Asesmen kompetensi staf
- Edukasi dan training
- Review proses
- Proficiency Testing (PT)/QA eksternal (EQA)
- Variabel pre-examination
- Variabel examination
- Variabel post-examination
*Sebelumnya examination disebut analitik, namun saat ini sudah diganti menjadi examination oleh ISO

Variabel Pre-Examination
Semua spesimen urin harus diperiksa dalam 2 jam. Berikut adalah kriteria untuk penolakan (reject) sampel
urin:
- Kontainer tidak berlabel
- Label CPOE dan label di kontainer tidak cocok
- Terkontaminasi dengan feses atau tissue
- Kontainer dengan bagian luar terkontaminasi
- Volume tidak cukup
- Pengawet atau metode transportasi tidak cocok
- Terdapat delay pada waktu pengumpulan sampel dan penerimaan di laboratorium
Apabila tidak dapat diperiksa dalam 2 jam, maka harus ditaruh di kulkas (suhu 2-8ºC), terutama bila dikultur 
disimpan sampai akan dikultur, batas waktunya sampai dengan 24 jam. Apabila ingin memeriksa menggunakan
reagen strip, turunkan suhu spesimen sampai sama dengan suhu ruangan. Apabila tidak ada kulkas, maka
dapat ditambahkan pengawet kimiawi (sebenarnya ada tube khusus yang memiliki pengawet).
Variabel Examination
I. Reagen
Reagen harus dilabel dengan lengkap termasuk tanggal pembelian, tanggal kadaluarsa, tanggal diterima, dan
tanggal pembukaan. Pengecekan menggunakan kontrol dilakukan pada setiap shift atau setidaknya 1x/hari.
Reagen tidak boleh ditaruh di dalam kulkas dan harus langsung ditutup.
II. Bahan dan Alat
QC positif dan negatif harus dikerjakan, dan apabila terdapat alat lain, kualitas harus tetap dikontrol, contoh:
- Kulkas  pencatatan temperatur
- Sentrifugasi  dikalibrasi tiap 3 bulan dan di disinfeksi tiap minggu
- Mikroskop  dibersihkan
- Air deionized (untuk menyiapkan reagen)  dicek pH dan purity per minggu; hitung bakteri per
bulan
- Semua hasil kontrol di atas harus dicatat
III. Prosedur Tes
Prosedur harus ditulis dengan lengkap sampai ke sumbernya  SOP dan IK (?)
IV. QC
QC fungsinya untuk memantau akurasi, presisi dan reliabilitas. QC dilakukan saat:
- Awal tiap shift
- Sebelum memeriksa sampel pasien
- Saat mengganti reagen
- Terdapat malfungsi alat
- Terdapat ketidaksesuaian klinis
QC Eksternal
QC eksternal dikerjakan oleh analis yang mengerjakan sampel sehari-hari, dan digunakan untuk
verifikasi:
o Akurasi (kemampuan untuk menghasilkan hasil yang diharapkan)
 o Presisi (kemampuan untuk menghasilkan hasil yang sama dari spesimen yang sama)
Reliabilitas adalah kemampuan untuk mempertahankan presisi dan akurasi. Berikut adalah istilah
yang dipakai dalam QC Eksternal:
o Control mean: rata-rata dari seluruh poin data
o Standar deviasi: rata-rata ‘jauhnya’ data dari distribusi normal mean
o Coefficient of variation: SD dalam persentase, seharusnya < 5%
o Confidence interval: batasan di mana hasil akan berada
o Control range: ditentukan dengan menentukan confidence limit dalam batasan  2-3 SD
dari mean (yaitu 95.5 – 99.7% nilainya akan berada dalam range tersebut)
Nilai yang didapatkan di plot pada chart Levy-Jennings, dan adanya perubahan akurasi dilihat
dari adanya perubahan tren yang berubah secara gradual pada 1 arah, atau adanya shift
mendadak pada mean. Perubahan presisi dapat dilihat dari nilai yang mengacak (scattered) dari
mean dan distribusi yang tidak rata di atas dan di bawah mean; dan biasanya disebakan
kesalahan pada teknik. Apabila terdapat nilai kontrol di luar batas toleransi, maka dilakukan
tindakan untuk koreksi termasuk mengganti reagen/reagen strip, mengganti kontrol, dan
verifikasi nomor lot dan tanggal kadaluarsa.

QC Internal
QC internal terdiri dari sistem monitoring internal untuk mengetes sistem, contohnya interaksi
antara instrumen dan reagen, atau untuk lateral flow, apakah sampel dapat bermigrasi melalui
strip test dengan tepat atau tidak.

PT/EQA
EQA adalah mengetes sampel yang tidak diketahui yang diterima dari pihak luar dan akan
diberikan validasi yang tidak bias.

Variabel Post-Examination
Contoh sumber kesalahan dalam pelaporan hasil adalah identifikasi pasien, labeling dan transkripsi hasil yang
salah. Biasanya nilai kritis dilaporkan via telefon, dan pastikan prosedurnya benar (waktu, nama yang ditelefon
dan nama penelepon).

Gambar 1. Chart sumber kesalahan.

Jenis Spesimen
- Random: berguna untuk mendetneksi abnormalitas yang jelas, mudah untuk pasien, hasil
terpengaruh diet sehari-hari
- First morning: untuk mengevaluasi proteinuria ortostatik dan mencegah kehamilan false-
negative, namun agak ribet untuk pasien karena harus diambil setelah bangun tidur dan diantar
ke lab dalam 2 jam
 - 24 jam: dapat mengukur bahan kimia yang memiliki variasi diurnal seperti katekolamin, 17-
hidroksisteroid dan elektrolit  rendah di pagi hari dan tinggi di siang hari

2. Makroskopik
I. Warna
Merah/pink/cokelat
Adanya darah membuat urin berwarna merah, namun warnanya dapat beragam mulai dari warna pink sampai
cokelat tergantung dari banyaknya darah, pH urin dan durasi kontaknya.
- Cokelat = eritrosit dalam urin asam setelah beberapa jam akan mengakibatkan oksidasi Hb 
methHb
- Cokelat (urin segar) = adanya perdarahan glomerular (konversi Hb methHb)
- Merah dan keruh = eritrosit
- Merah dan jernih = hemoglobin (+) atau mioglobin (+)  membedakannya dengan memperhatikan
plasma pasien, yaitu plasma akan berwarna merah pada hemoglobinuria yang berasal dari lisis
eritrosit in vivo (mioglobin berasal dari pemecahan otot skelet dan lebih cepat dibuang dari Hb, maka
plasma tidak tampak kemerahan, kecuali pada urin segar mungkin dapat berwarna merah-kecoklatan)
- *hati-hati hemoglobinuria yang berasal dari lisis eritrosit in vitro
- Merah (port wine) = oksidasi porfobilinogen atau porfirin
- Merah non-patologis = menstruasi, pewarna dari makanan (bit, blackberry), obat (rifampin,
phenolphtalein, phenindione, phenotiazine)

Cokelat/hitam
Bisa disebabkan oleh melanin (pada penderita melanoma) atau homogenistic acid (metabolit fenilalanin,
menyebabkan warna hitam pada urin alkali  pada penderita alkaptonuria) maupun obat-obatan (levodopa,
metildopa, derivatif fenol, metronidazole)

Biru/hijau
Disebabkan oleh infeksi bakteri (Pseudomonas), infeksi usus (indican meningkat), atau obat-obatan
(methocarbamol, methylene blue, amittiptilin). Derivatif fenol yang berasal dari obat dapat menyebabkan
warna hijau saat urin teroksidasi.

Ungu
Disebabkan oleh adanya indican dalam urin, atau infeksi bakteri (Klebsiella, Providencia)

II. Kejernihan
Spesimen harus berada di kontainer jernih, biasanya dilaporkan sebagai: clear, hazy, cloudy, turbid, milky.
Normal
Biasanya urin midstream clean-catch jernih  dapat berawan apabila ada presipitasi fosfat amorf dan
karbonat.

Keruh Non-patologis
Hazy = terdapat sel epitel skuamosa dan mukus, dikulkaskan (fosfat amorf, karbonat dan urat pada urin
dengan pH alkali  akan jadi presipitat putih; urat amorf pada pH asam  presipitat merah bata)
Penyebab lain = semen, feses, kontras radiologis, bedak, krim

Keruh Patologis
Paling sering ec leukosit, atau jumlah abnormal sel epitel, jamur, kristal, cairan limfe, lipid.

III. Gravitasi Spesifik

Definisi: densitas dari cairan dibandingkan dengan densitas distilled water dengan volume yang sama pada
temperatur yang sama  karena urin adalah air yang mengandung senyawa larut, maka gravitasi spesifiknya
adalah densitas dari senyawa yang larut dalam spesimen tersebut
Isosthenuric = s.g. 1.010
Hyposthenuric < 1.010
Hypersthenuric > 1.010
 Normal = 1.002 – 1.035 (biasanya 1.015 – 1.030)  tergantung hidrasi, jumlah dan ukuran partikel di
dalamnya
Teknik pengukurannya menggunakan refraktometer, strip reagen dan osmolalitas.

Refraktometer
Mengukur konsentrasi partikel yang larut menggunakan indeks refraksi
(+) = hanya butuh 1 -2 tetes urin, tidak perlu koreksi temperatur, terdapat rumus koreksi gula dan protein yang
mudah
Cara = letakkan 1 tetes urin pada prisma, fokuskan alat, dan baca hasilnya
Alat dikalibrasi menggunakan distilled water atau menggunakan sampel dengan konsentrasi berbeda pada
awal shift.
Hasil tinggi (> 1.040) biasanya ec post pielogram intravena atau pemberian plasma expander

Osmolalitas
Prinsipnya adalah mengukur ‘colligative property’ dari partikel dalam cairan

Strip Reagen
Prisipnya adalah perubahan pKa dari polielektrolit di dalam medium alkali akan melepaskan hidrogen, dan
hidrogen tersebut yang diukur (menyebabkan pH makin rendah)  tidak terpengaruh senyawa yang tidak
mengionisasi termasuk urea, glukosa, protein, kontras radiologi

IV. Bau

3. Mikroskopik
4. Kimia
Reagen Strip
Teknik:
Sumber kesalahan (ec kesalahan teknis):
- Leukosit dan RBC tenggelam ke bagian bawah  tidak terdeteksi
- Terlalu lama mencelup  reagen habis di kontainer
- Warna luber  tap strip secara horisontal di tissue
- Reaksi membutuhkan waktu  ikuti chart, bila tidak bisa sebaiknya dibaca pada detik 60 – 120,
leukosit esterase dibaca pada 120 detik
- Penerangan harus sesuai
- Salah pembacaan warna
- Jangan menggunakan chart dan reagen yang berbeda merk
- Suhu spesimen terlalu dingin  reaksi dependen terhadap temperatur, jadi samakan dulu dengan
temperatur ruangan
Reagen strip disimpan botol tertutup yang memiliki desiccant, dan langsung ditutup setelah dipakai. Botol
tidak boleh diletakkan di kulkas, namun pastikan suhu ruangan < 30ºC. Strip harus diQC menggunakan kontrol
negatif dan positif (setidaknya 1 kali/24 jam), saat membuka botol baru, hasil tidak sesuai, atau strip tampak
rusak. Jangan menggunakan air untuk kontrol negatif, karena strip didesain untuk bereaksi dengan cairan mirip
urin.

Testing Konfirmatoris
Mengetes ulang untuk konfirmasi hasil menggunakan metode atau reagen berbeda dengan sp/sn yang sama
atau lebih baik.

pH
Normal = first morning specimen  5.0 – 6.0, post prandial  lebih alkali, general range  4.5 – 8.0
Dipengaruhi oleh kondisi asam-basa darah, fungsi ginjal, adanya ISK, diet, dan usia.
Kemaknaan klinis = membantu menegakkan diagnosa adanya gangguan asam-basa jenis metabolik atau
respiratorik, dan manajemen kondisi sistem urinaria yang membutuhkan urin pada pH tertentu contohnya
membuat urin lebih asam agar bakteri lebih sulit berkembang . Selain itu, jenis batu kandung kemih terbentuk
tergantung dari pH sekitarnya. pH urin segar > 8.5 menunjukkan penyimpanan tidak benar (biasanya tetap <
8.5).
* Gangguan asam basa yang tidak berhubungan dengan ginjal  urin asam
Gangguan asam basa alkalosis metabolik atau respiratorik  urin basa
Apabila hasil tidak cocok, maka mungkin terdapat gangguan ginjal

Reaksi:

Interferensi (-)

Protein
Urin normal = < 10 mg/dL atau < 100 mg/24 jam
Perhatikan juga specific gravity nya  karena protein trace pada spesimen diluted lebih bermakna dibanding
pada spesimen terkonsentrasi
Kemaknaan klinis =
- Prerenal: disebabkan oleh peningkatan protein plasma LMW, contoh: Hb, mioglobin, acute phase
reactant (berhubungan dengan infeksi dan inflamasi). Adanya filtrasi yang meningkat melebihi
kapasitas reabosptif tubulus renal  overflow protein ke dalam urin. Contohnya adalah protein
Bence-Jones pada penyakit mieloma multipel, yaitu adanya imunoglobulin rantai ringan monoklonal
dalam jumlah yang meningkat di serum.
- Renal: adanya kerusakan pada tubulus atau glomerulus
o Glomerular: protein, WBC, RBC bisa lewat; penyebabnya bisa karena glomerulus terpajan
oleh senyawa abnormal seperti amyloid, toksin atau kompleks imun (SLE, GNAPS). Selain itu,
tekanan darah yang berlebih juga dapat meningkatkan albumin yang difiltrasi, contohnya
pada aktivitas berat, dehidrasi atau hipertensi. Penyebab benign renal proteinuria: aktivitas
berlebih, demam tinggi, dehidrasi, dingin
o Mikroalbuminuria
o Proteinuria ortostatik
o Proteinuria tubular: penyebabnya bisa karena terpajan toksin, infeksi virus berat dan
sindroma Fanconi
o Proteinuria postrenal: dapat berasal dari ureter, kandung kemih, uretra, prostat, vagina.
Reaksi:

Interferensi:
- Urin yang mengandung buffer sangat alkali  override buffer asam strip
- Terlalu lama dicelup
- False positive: urin berpigmen, kontaminasi kontainer dengan deterjen, senyawa amonium, antiseptik

Tes presipitasi sulfosalicylic acid (SSA):

Tes MAU: biasanya menggunakan assay immunochemical
Strip reagen:
- Albumin: pakai pewarna DIDNTB, tinggi palsu ec bloody urine
- Kreatinin: prinsipnya adalah aktivitas pseudoperoksidase kompleks Cu-kreatinin, tinggi palsu ec
bloody urine dan cimetidine

- ACR/PCR: fungsinya untuk membandingka eksreksi albumin : eksreksi kreatinin  sehingga hasil
albumin dapat dikoreksi untuk kasus overhidrasi atau dehidrasi

Glukosa
Normal = semua glukosa yang difiltrasi glomerulus akan di reabsorbsi di TKP dengan cara transpor aktif  sisa
sedikit saja di urin; apabila melewati renal threshold > 160 -180 mg/dL, akan muncul di urin
*Urin pasien sehat dapat mengandung glukosa setelah makan dengan kandungan glukosa tinggi 
waktu pengambilan spesimen harus dikontrol
Reaksi:

Warna yang dihasilkan tergantung merk yang dipakai

Interferensi:
- False (+) apabila terpapar peroksida atau oksidan kuat
- False (-)  pengecekan terlalu lama dan urin tidak diberikan pengawet sehingga glukosa didegradasi
oleh bakteri
- Reduktor kuat contoh asam askorbat
- Keton memengaruhi apabila jumlah glukosa sedikit  tapi biasanya ketonuria disertai glukosuria
sehingga tidak jadi masalah
- BJ tinggi dan temperatur rendah  sensitivitas menurun

Apabila memakai larutan Benedict atau Clinitest (bukan konfirmatori):

*Fenomena ‘pass through’  apabila jumlah glukosa dalam urin tinggi, warna dapat berubah dari
merah/oranye menjadi biru/hijau kembali (kesannya seperti negatif)  solusi nya adalah meneteskan
2 tetes saja (harusnya 5 tetes)
Interferensi: galaktosa,laktosa, fruktosa, maltosa, pentosa, asam askorbat, antibiotik seperti sefalosporin

Keton
Definisi = aseton (2%), asam asetoasetat (20%), beta hidroksibutirat (78%)
Normal = tidak ada di urin (harusnya jadi karbon dioksida dan air)
Makna klinis = sumber energi normal adalah karbohidrat, namun pada DM (tidak bisa metabolisme
karbohidrat dengan baik), muntah (kehilangan karbohidrat dalam jumlah banyak) atau starvasi/malabsorpsi 
sumber energi diambil dari lemak
Pengetesan ketonuria paling penting untuk manajemen DM T1  apabila (+) artinya jumlah insulinnya kurang
Reaksi:

Interferensi: levodopa dalam jumlah banyak, obat yang mengandung sulfhydryl (contoh captopril)  false (+),
rendah palsu  jika lama diperiksa dan tidak diberikan pengawet, akan mengalami degradasi oleh bakteri.

Darah
Dapat ada di urin dalam bentuk eritrosit (hematuria) atau Hb (hemoglobinuria).
Hematuria = merah keruh
Hemglobinuria = merah jernih
Mioglobinuria = merah-coklat jernih
Nilai signifikan = 5 sel/uL
Kemaknaan klinis:
- Hematuria = biasanya berasal dari renal atau genitourinaria  ec trauma atau kerusakan ternasuk
kalkulus renal, penyakit glomerular, tumor, trauma, pielonefritis, toksin dan terapi antikoagulan,
nonpatologis  menstruasi, psot aktivitas berat
- Hemoglobinuria = karena adanya lisis eritrosit di traktur urinarius terutama pada urin encer dan basa
 biasanya ada hematuria dan hemoglobinuria. Sebab lain adalah hemolisis intravaskular 
hemoglobinuria saja. Saat jumlah Hb bebas melebihi jumlah haptoglobin (carrier Hb bebas) contohnya
pada anemia hemolitik, reaksi transfusi, luka bakar berat, gigitan laba-laba brown recluse, infeksi dan
aktivitas berat, maka Hb jadi ‘available’ untuk di filtrasi. Reabsorpsi Hb yang terfiltrasi juga akan
memberikan temuan hemosiderin (ec denaturasi feritin) pada RTE dan sedimen urin.
- Mioglobinuria = kondisi yang menyebabkan rhabdomiolisis, contohnya trauma, crush syndrome,
prolonged coma, konvulsi, penyakit yang menyebabkan muscle wasting, alkoholisme,
penyalahgunaan heroin, dan extensive exertion, serta pada pasien dengan terapi statin. Heme
bersifat toksik terhadap tubulus renal  pada jumlah banyak dapat mengakibatkan gagal ginjal.

Reaksi:

Interferensi: menstruasi, deterjen oksidan, peroksidase bakteri lain  false (+); asam askorbat, ekinosit,
homogenisasi tidak baik  false (-); formalin  reaktivitas menurun

Bilirubin
Makna klinis:
- Conjugated bilirubin = ada di urin apabila terdapat obstruksi duktus bilier (post hepatik), atau
integritas liver terganggu (hepatik)  bocor ke aliran darah
- Ikterik ec hemolisis  tidak menghasilkan bilirubinuria, karena bilirubin serum dalam bentuk
unconjugated dan ginjal tidak mampu mengekskresikannya
Reaksi:

Interferensi = pigmen urin lainnya, contoh ec phenazopyridine, indican  false (+); spesimen tidak fresh,
hidrolisis bilirubin diglukuronid menghasilkan bilirubin bebas  false (-)

Urobilinogen
Makna klinis = > 1 mg/dL  pada penyakit liver dan gangguan hemolitik

Reaksi:

Interferensi: senyawa reaktif terhadap Ehrlich (reagennya), yaitu porfobilinogen, indican, p-aminosalicylic acid,
sulfonamid, metildopa, prokain dan klorpromazin  false (+); sensitivitas reaksi Ehrlich meningkat dengan
temperatur; spesimen tidak diawetkan dengan baik  false (-)

Nitrit
Untuk skrining bakteriuria pada ISK (bukan untuk diagnosa), dan untuk evaluasi terapi antibiotik pada pasien
dengan ISK rekuren, DM, bumil.
Reaksi (reaksi Greiss):

Interferensi:
- Bakteri yang memiliki sedikit reduktase (tidak memiliki kemampuan untuk mereduksi nitrat  nitrit).
Bakteri yang punya: Enterobacteriaceae (penyebab ISK paling sering)
- Bakteri yang memiliki reduktase harus berkontak dengan urin dengan waktu yang cukup untuk
produksi nitrit  ambil spesimen first morning, atau setidaknya sudah 4 jam di kandung kemih
- Reliabilitas tes tergantung jumlah nitrat dalam urin  tergantung diet
- Bakteri yang banyak dapat mereduksi nitrit  nitrogen, sehingga jadi false (-)
- Antibiotik, asam askorbat dalam jumlah banyak, BJ tinggi  false (-)

Leukosit Esterase
Keuntungan strip dibanding mikroskop: bisa mendeteksi leukosit yang sudah lisis terutama pada urin basa
encer
Makna klinis: tesnya mendeteksi granulosit (neutrofil, eosinofil, basofil) dan monosit, namun tidak mendeteksi
limfosit
- Bakterial: neutrofil
- Trichomonas dan histiosit: esterase (+)
- Trichomonas dan Chlamydia, yeast, inflamasi jaringan renal: leukosituria (+) namun bakteriuria (-)
Reaksi:
Interferensi: formalin, oksidan kuat  false (+); nitrofurantoin dan urin berpigmen  sulit membaca hasil
warna; protein > 500 mg/dL, glukosa > 3g/dL, asam oksalat, asam askorbat  false (-); gentamicin, cephalexin,
cephalothin, tetrasiklin  sensitivitas reaksi menurun

Specific Gravity
Makna klinis:

Reaksi:

Interferensi: konsentrasi protein meningkat  hasil naik; pada pH > 6.5 hasil akan menurun, biasanya pabrik
merekomendasikan untuk menambahkan 0.005 apa bila pH > 6.5 (bila pakai mesin sudah otomatis)

5. Pelaporan
- pH: 5.0 – 9.0
- Albumin: negatif, trace, 1+, 2+, 3+, 4+  nilainya <30, 30, 100, 300, 2000 mg/dL
- SSA
- Kreatinin:
o mg/dL: 10, 50, 100, 200, 300
o mmol/L: 0.9, 4.4, 8.8, 17.7, 26.5
- ACR: dalam mg/g atau mg/mmol
- Glukosa: negatif, trace, 1+, 2+, 3+, 4+
- Keton: negatif, trace (5 mg/dL), small (1+/15 mg/dL), moderate (2+/40 mg/dL), large (3+/80 -160
mg/dL)
- Darah: trace,small, moderate, large atau trace, 1+, 2+, 3+
- Bilirubin: negatif, small, moderate, large atau negatif, 1+, 2+, 3+
- Urobilinogen  dalam Ehrlich unit (sama seperti mg/dL): normal (0.2 – 1), abnormal ( 2, 4, 8)
- Nitrit: negatif atau positif
- Leukosit esterase: trace, small, moderate, large atau trace, 1+, 2+, 3+
- Specific gravity: angka (1.005 – 1.020)

6. Diskrepansi Urin
Daftar Pustaka
http://www.clinlabnavigator.com/urinalysis.html
https://www.dynacare.ca/DYN/media/DYN/eng/Causes-for-Urinalysis-discrepancies_TABLE.pdf