PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SMK NEGERI 1 ARAHAN
Jalan Raya Arahan Desa. Linggajati RT.14 RW.02 Kec.Arahan Kab. Indramayu 45365
Website : smknegeri1arahan.sch.id Email : smkn1arahan@gmail.com

PERNYATAAN KOMITMEN
PEMBAYARAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Satuan Kerja :
No. Telepon :

Bahwa sehubungan dengan proses pengalihan Pegawai Pemerintah Non Pegawai

Negeri (PPNPN) dengan status kepesertaan sebelumnya sebagai peserta mandiri
menunggak ke segmen Pekerja Penerima Upah (PPU) PPNPN, maka dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. Telah menerima sosialisasi sebagai pegawai dengan status sebelumnya sebagai
peserta mandiri menunggak bahwa :
a. perubahan status kepesertaan tidak menghapuskan kewajiban Peserta atas
tunggakan iuran sebelumnya
b. peserta wajib untuk melunasi tunggakan iuran dalam waktu paling lama 6 (enam)
bulan sejak status kepesertaan berubah atau mengikuti program Rencana
Pembayaran Bertahap (REHAB) BPJS Kesehatan.
c. dalam hal status kepesertaan masih dalam proses pengajuan di BPJS Kesehatan
(belum beralih ke segmen PPU-PPNPN) namun pegawai membutuhkan pelayanan
kesehatan, maka pegawai dapat melakukan pembayaran tunggakannya jika akan
menggunakan penjaminan BPJS Kesehatan.
2. berkomitmen untuk melakukan penyetoran iuran/tagihan susulan atas pegawai yang
sebelumnya berstatus sebagai peserta mandiri menunggak, yang berhasil dialihkan ke
segmen PPU-PPNPN sesuai hasil rekonsiliasi tagihan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, …………… 2024

Yang Membuat Pernyataan

Bermaterai 10.000

(…………………………)