HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No.Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal terbit :
KABUPATEN TEMANGGUNG PUSKESMAS
Halaman : 1|1
DINAS KESEHATAN DHARMARINI
Dibuat oleh Diteliti oleh Disahkan oleh
Koordinator Pelayanan Medis Ketua Tim Akreditasi Kepala Puskesmas Dharma Rini

Dr.Novelia Dian T Drg.Dirhansyah Drg.Ika Yuni Astuti

Prosedur ini berisi tahap-tahap tindakan pencabutan dengan anestesi topikal

RUANG LINGKUP
chlor ethyl.

TUJUAN Menghilangkan gigi yang tidak berguna/ berfungsi.

1. Gigi permanen luxasi derajat 3

KEBIJAKAN
2. Gigi decidui yang luxasi / persistensi

1. Dokter gigi
PETUGAS
2. Perawat gigi

1. Anamnesa
PROSEDUR 1.1 Menanyakan apakah gigi terasa ada yang goyang dan mengganggu
pengunyahan.
1.2 Menanyakan apakah ada gigi yang sudah kesundulan.
1.3 Menanyakan kondisi umum pasien dan riwayat medis.
2. Pemeriksaan Klinis
2.1 Gigi permanen goyang derajat 3 atau lebih, perkusi (-)
2.2 Gigi decidui goyang derajat 2 atau 3
2.3 Gigi decidui yang sudah kesundulan
3. Diagnosa
3.1 Gigi luxasi
3.2 Gigi persistensi
4. Terapi
4.1 Jelaskan pada pasien mengenai jalannya pencabutan. Untuk pasien
dewasa dilakukan pengukuran tekanan darah.
4.2 Persetujuan tindakan/informed consent untuk pasien dewasa, sedangkan
untuk pasien anak2, informed consent ditandatangani oleh orang tua
atau pengantar.
4.3 Semprotkan chlor ethyl pada kapas bersih sampai basah,jauhkan dari
mata. Setelah mengkristal segera tempel pada gusi disekitar gigi yang
akan dicabut .
4.4 Letakkan tang pada gigi yang akan dicabut, lakukan pencabutan dengan
No Dokumen : SPO–BPG – 06
SPO
Tanggal Terbit : 1 April 2014
PENCABUTAN DENGAN No Revisi : 00

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngaglik II
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
No.Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal terbit :
KABUPATEN TEMANGGUNG PUSKESMAS
Halaman : 2|1
DINAS KESEHATAN DHARMARINI
Dibuat oleh Diteliti oleh Disahkan oleh
Koordinator Pelayanan Medis Ketua Tim Akreditasi Kepala Puskesmas Dharma Rini

Dr.Novelia Dian T Drg.Dirhansyah Drg.Ika Yuni Astuti

CLORETHYL

Halaman :2/2

Puskesmas
Ngaglik II
segera dan cepat.
4.5 Letakkan tampon yang sudah diberi yodium povidon pada luka bekas
cabut.
4.6 Intruksi pada pasien atau pengantar ( khusus pasien anak ) agar tampon
tetap digigit selama 10 – 30 menit segera dan cepat.
4.7 Letakkan tampon yang sudah diberi yodium povidon pada luka bekas
cabut.
4.8 Intruksi pada pasien atau pengantar ( khusus pasien anak ) agar tampon
tetap digigit selama 10 – 30 menit

REFERENSI 1. Adyatmaka, Andreas 1998. Tata kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan
mulut . Depkes RI.
2. Endrajana, 1995. Exodontia, Laboratorium Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Airlangga
3. Prosedur Pelayanan Poli Gigi

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngaglik II