No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 2
Kepala UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS Banyuputih
BANYUPUTIH
Dr.Trias Nindya Maryana
NIP.19860072010032003
Pengertian Suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari soketnya tanpa rasa sakit,
higienis dan aman
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk melakukan pencabutan yang
diperlukan secara benar dan aman
Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Leuwimunding No. ...../..../Pkm.Lmd/I/2016
tentang Rencana Layanan Klinis
Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Indonesia
Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
No. Dokumen :
N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apakah petugas melaksanakan Anamnesa?
2 Apakah petugas melaksanakan Pemeriksaan klinis?
3 Apakah petugas melaksanakan Diagnosa?
4 Apakah petugas melaksanakan Terapi
(perawatan/pengobatan)?
CR : …………………………%. Banyuputih,……………………..
Pelaksana / Auditor
.................................