FORMULIR IDENTIFIKASI CALON PENERIMA

PROGRAM SOSIAL BANK INDONESIA

TAHUN 2024
Nama Lembaga/ Pemohon :
Kegiatan/ Permohonan :
Alamat : Jalan
: RT RW Dusun
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Nama : (tercantum di Kepengurusan/ Kepanitiaan)
Kontak Lembaga Pemohon :
No Telepon :

Jenis Lembaga : Pendidikan PAUD / Kelompok Bermain SMA / Madrasah Aliyah

TK/ Raudlatul Athfal Perguruan Tinggi

SD / Madrasah Ibtidyah Pondok Pesantren

Lainnya
SMP / Madrasah Tsanawiyah ……………………

Keagamaan Masjid / Mushola Wihara

Wihara
Gerej Lainnya
a ……………………

Pura

Lembaga Kelompok Usaha

Wihara
Lainnya
Kelompok Seni Tradisional ……………………

Ruang : Pendidikan Kesehatan Peningkatan Kapasitas Ekonomi

Lingkup Keagamaan Lingkungan Hidup Peningkatan Kapasitas SDM

PSBI Kebudayaan Bencana Alam Partisipasi Edukasi Publik

GAMBARAN UMUM KELEMBAGAAN

1. Tahun berdirinya lembaga ?
2. Status / kepemilikan lembaga :
Yayasan/ perkumpulan / kelompok masyarakat *) Perorangan

3. Lembaga memiliki kepengurusan/ kepanitiaan: Ada Tidak ada

4. Kegiatan apa yang pernah dilaksanakan oleh lembaga ? (Diisi dengan nama kegiatan dan tahun jika ada)
-
-

* coret yang tidak perlu Hal 1

 5
. Kondisi lembaga saat ini:

a. Jumlah siswa/jamaah/anggota : Orang (coret yang tidak perlu)

Jumlah pengurus /
b.
guru : Orang (coret yang tidak perlu)

c. Sumber dana lembaga : Iuran Sumbangan/ bantuan

Lainnya

KEGIATAN
1
. Permohonan bantuan yang diajukan:
Sarana & prasarana, dengan
prioritas :

Infrastruktur/bangunan, dengan prioritas :

Lainnya, dengan
prioritas:

2
. Tujuan/ manfaat Kegiatan
-
-
-

3
. Penerima manfaat Orang/ Keluarga / peserta sosialisasi (*coret yang tidak perlu)
4
. Dana yang dibutuhkan Rp.
Sumber dana untuk kegiatan tersebut, telah diperoleh dari :

Dana
lembaga Rp.

Sumbangan dari instansi Pemerintah/ swasta / masyarakat Rp.

(coret yang tidak perlu)

KESIMPULAN HASIL IDENTIFIKASI : (diisi petugas survey)

1
Sesuai Tidak Sesuai
. Kesesuaian hasil identifikasi dengan proposal:

2
. Informasi lainnya :

Surveyor :
Tanggal Survey :
 Hal 2

PROGRAM SOSIAL BANK INDONESIA

TAHUN 2024
Kegiatan Evaluasi Proposal PSBI Lembaga

Monitoring Proposal PSBI Lokasi

Tanggal Survei Sisusun Oleh

Di isi dengan foto kegiatan Di isi dengan keterangan kegiatan

Di isi dengan foto kegiatan Di isi dengan keterangan kegiatan

Di isi dengan foto kegiatan Di isi dengan keterangan kegiatan

Di isi dengan foto kegiatan Di isi dengan keterangan kegiatan

Hal 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................

No. Identitas : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa mewakili ................................................

yang beralamat di ...................................................................................

................................................................................................................

akan mempergunakan bantuan dana yang diberikan Bank Indonesia dalam

rangka Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) sebagaimana program yang

telah disetujui /proposal kami dan bertanggungjawab atas penggunaan

bantuan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa

tekanan dari pihak manapun.

……………., …………………………

Cap Lembaga dan

Materai 10.000

__________________________
 Berita Acara Serah Terima Bantuan
Program Sosial Bank Indonesia

Pada hari ini …………………….. tanggal ……………… bulan ……..……………..

tahun…………….. bertempat di ………………….. pukul……….. WIB/WIT/WITA
yang bertanga tangan di bawah ini :
Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Lembaga : Bank Indonesia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Lembaga : ................................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan kepada :
Surat Bank Indonesia No………………………….… tanggal ……….…. sebagai
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepadan PIHAK KEDUA bantuan *]
1. Barang berupa :.............................................................................................
2. Dana sebesar Rp. ..........................................................................................

Untuk program atau kegiatan : …………………………… .yang dilaksanakan

di………………..

Demikian Serah Terima Bantuan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

BANK INDONESIA …………., …………… 2024

Cap Lembaga dan

Materi Rp. 10.000

……………………… ……………………………..
 SURAT PENUNJUKAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................................................
Lembaga : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data Rekening sebagai berikut :

Nomor : ..........................................................................................
Nama : ..........................................................................................
Bank : ..........................................................................................

Merupakan rekening resmi untuk kegiatan:

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa

tekanan dari pihak manapun.

………………, ………………

-------------------------------
Catatan :