KATA PENGANTAR

POB Penyusunan Laporan untuk kegiatan Pamsimas Tahun 2022 ini disusun dengan tujuan untuk
mengatur tata cara pembuatan dan pengiriman laporan oleh Tim Fasilitator Masyarakat,
Pendamping Kabupaten dan Provinsi yang sesuai dengan kebutuhan Kegiatan Pamsimas Tahun
2022. POB ini berlaku sebagai pedoman bagi para pelaku Kegiatan Pamsimas khususnya di tingkat
provinsi, kabupaten, dan desa/kelurahan dalam pelaporan Kegiatan Pamsimas.

Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan atau kemajuan setiap tahapan

pelaksanaan kegiatan, kendala atau permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran
Kegiatan Pamsimas, serta penyelesaian pengaduan oleh masyarakat. Laporan Kegiatan yang
disusun harus berbasis kepada data SIM Pamsimas.

Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan pelaporan Kegiatan Pamsimas ini dapat berjalan dengan
baik sehingga dapat mendukung pelaksanaan Kegiatan Pamsimas baik di tingkat masyarakat,
desa/kelurahan, kabupaten maupun provinsi.

Jakarta, Juni 2021

Ketua CPMU Pamsimas

Novi Rindani, ST,

NIP.197809232005022001
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... I

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ II
1. KETENTUAN UMUM..................................................................................................... 1
2. TUJUAN ........................................................................................................................ 1
3. JENIS PELAPORAN ..................................................................................................... 2
4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN ...................................................................... 3
5. LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................................ 4
5.1 OUTLINE PELAPORAN ............................................................................................................ 4
5.1.1 Outline Laporan TFM .......................................................................................................................... 4
5.1.1.1 Outline Laporan Mingguan (bersumber dari data SIM) ............................................................. 4
5.1.1.2 Outline Laporan Bulanan .......................................................................................................... 4
5.1.1.3 Outline Laporan Akhir ............................................................................................................... 4
5.1.2 Outline Laporan Koordinator Kabupaten/Kota dan Provinsi ............................................................... 5
5.1.2.1 Outline Laporan Mingguan (bersumber dari data SIM) ............................................................ 5
5.1.2.2 Outline Laporan Bulanan .......................................................................................................... 5
5.1.2.3 Outline Laporan Akhir ................................................................................................................ 5
5.2 FORMAT – FORMAT PELAPORAN ........................................................................................ 7
5.2.1 Format Laporan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)............................................................................. 7
5.2.1.1 Format Laporan Mingguan TFM ................................................................................................ 7
5.2.1.2 Format Laporan Bulanan TFM ................................................................................................. 11
5.2.1.3 Format Laporan Akhir TFM ...................................................................................................... 15
5.2.2 Format Laporan Pendamping Kabupaten/Kota ............................................................................... 21
5.2.2.1 Format Laporan Mingguan ...................................................................................................... 21
5.2.2.2 Format Laporan Bulanan Pendamping Kab/Kota ................................................................... 26
5.2.2.3 Format Laporan Akhir Pendamping Kab/Kota ......................................................................... 33
5.2.3 Format Laporan Pendamping Provinsi ............................................................................................. 36
5.2.3.1 Format Laporan Mingguan Pendamping Provinsi ................................................................... 36
5.2.3.2 Format Laporan Bulanan Pendamping Provinsi .................................................................... 41
5.2.3.3 Format Laporan Akhir Pendamping Provinsi .......................................................................... 46
5.3 Format Pengelolaan Pengaduan Masyarakat ...................................................................... 51
5.3.1 Buku Register LIP ............................................................................................................................. 51
5.3.2 Buku Laporan Bulanan LIP ............................................................................................................... 53
5.3.3 Buku Rekap Laporan Bulanan LIP .................................................................................................... 55

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI iii
 PAMSIMAS

1. KETENTUAN UMUM

Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah bagian penting dari pemantauan dan
pertanggungjawaban Kegiatan. Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan
atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan kegiatan, kendala atau permasalahan yang
terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran atau tujuan kegiatan Pamsimas.

Semua pelaku Kegiatan Pamsimas bertanggung jawab untuk melakukan pelaporan atas
pelaksanaan kegiatan mulai dari tingkat desa, kabupaten, provinsi dan pusat. Proses ini
dilakukan untuk membantu pengelolaan kegiatan dan evaluasi kinerja Pamsimas.

Penyusunan Laporan yang disusun harus berbasis kepada data SIM Pamsimas. Laporan
pelaksanaan Pamsimas harus menjadi bagian dari pelaporan kinerja penyelenggaraan urusan
air minum di tingkat kabupaten.

2. TUJUAN

Prosedur Operasional Baku (POB) ini dibuat sebagai acuan Fasilitator, Koordinator
Kabupaten, dan Tenaga Ahli Provinsi dalam menyusun pelaporan secara akurat dan tepat
waktu kepada pengelola Kegiatan yang didukungnya. Jika Konsultan tidak melaporkan
pelaksanaan kegiatan secara akurat dan tepat waktu maka akan mempengaruhi kualitas
laporan dan memperlambat jadwal pemanfaatannya terutama dalam kaitannya dengan
pemantauan dan evaluasi kinerja Kegiatan, sehingga proses pengambilan keputusan untuk
menentukan kebijakan dalam antisipasi masalah yang akan diambil guna
menjaga/meningkatkan kinerja. Kegiatan pun menjadi terlambat yang dapat menyebabkan
kegagalan pelaksanaan suatu siklus bahkan keseluruhan Kegiatan.

Dengan mematuhi ketentuan jadwal dan mekanisme pelaksanaan pelaporan yang dituangkan
dalam Petunjuk Teknis (Juknis) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan Kegiatan Pamsimas
dan Prosedur Operasional Baku (POB) ini diharapkan kegagalan pelaksanaan Kegiatan yang
disebabkan dari buruknya kinerja dapat dihindari.

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 1
 PAMSIMAS

3. JENIS PELAPORAN
Jenis laporan yang disusun dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas oleh
Pendamping Kegiatan Pamsimas Tahun 2022 (Tim Fasilitator, Koordinator
Kabupaten/Kota dan Tim Pendamping Provinsi) meliputi:
1. Laporan Progres Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Akhir
4. Laporan Khusus (sesuai kebutuhan)
Setiap laporan berisi:
a) Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya.
b) Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per tahapan Pelaksanaan.
c) Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat (khusus untuk laporan bulanan
dan laporan akhir).
Adapun jenis dan pelaku pelaporan untuk setiap tingkatan diuraikan dalam tabel di
bawah ini:
Laporan diserahkan Deadline
Tingkat Jenis Pelaporan Isi Laporan Pelaku Pelaporan
ke-

Desa 1. Laporan Progres • Laporan Kemajuan • PPK Air Minum Tim Fasilitator Laporan Mingguan
kegiatan dan Biaya • KoordinatorKabupat Masyarakat setiap hari Kamis
Mingguan
• Laporan Pencapaian en/Kota.
Indikator pertahapan • DPMU/Pokja Laporan Bulanan
2. Laporan pelaksanaan PKP/PPAS/AMPL/ setiap tanggal 1
Bulanan • Laporan pengaduan Dinas PU Kab./Kota bulan berikutnya
masyarakat (hanya Laporan akhir 1
untuk laporan bulanan minggu setelah
3. Laporan Akhir dan akhir) kontrak berakhir
4. Laporan Khusus Sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Kabupaten 1. Laporan Progres • Laporan Kemajuan • PPK Air Minum Koordinator Laporan Mingguan
Mingguan kegiatan dan Biaya • Koordinator Provinsi Kabupaten setiap hari Kamis
• Laporan Pencapaian • DPMU/Pokja Laporan Bulanan
2. Laporan Bulanan
Indikator pertahapan PKP/PPAS/AMPL/ setiap tanggal 3
pelaksanaan. Dinas PU Kab./Kota bulan berikutnya
• Laporan pengaduan
3. Laporan Akhir Laporan akhir 1
masyarakat (hanya
minggu setelah
untuk laporan bulanan
kontrak berakhir
dan akhir)
4. Laporan Khusus Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Provinsi 1. Laporan • Laporan Kemajuan • PPK Air Minum Koordinator Laporan Mingguan
Progres kegiatan dan Biaya • Konsultan Pusat Provinsi dan TA diserahkan setiap
Mingguan • Laporan Pencapaian • PPMU/Pokja Manajemen hari Kamis
Indikator pertahapan PKP/PPAS/AMPL Keuangan Laporan Bulanan
2. Laporan Bulanan
pelaksanaan. Provinsi setiap tanggal 5
• Laporan pengaduan bulan berikutnya
masyarakat (hanya
3. Laporan Akhir untuk laporan bulanan Laporan Akhir 1
dan akhir) minggu setelah
kontrak berakhir

4. Laporan Khusus Sesuai Kebutuhan

Sesuai kebutuhan

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 2
 PAMSIMAS

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN

Adapun alur penyusunan pelaporan tenaga pendamping dapat dilihat pada gambar berikut
ini:

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 3
 PAMSIMAS

5. LAMPIRAN-LAMPIRAN

5.1 OUTLINE PELAPORAN

5.1.1 Outline Laporan TFM

5.1.1.1 Outline Laporan Mingguan (bersumber dari data SIM)
1. Tabel Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya yang terdiri dari : perhitungan
kemajuan kegiatan, keuangan,HOK dan angkatan kerja.
2. Tabel Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan.

5.1.1.2 Outline Laporan Bulanan

BAB 1. Pendahuluan
1.1 Gambaran Umum (al: lokasi desa pamsimas, Pendanaan (BPM
dan Kontribusi), Opsi Kegiatan dll.)
1.2 Tugas TFM
BAB 2. Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan
2.1 Laporan Kemajuan Kegiatan dan biaya yang terdiri dari:
perhitungan kemajuan progres kegiatan, keuangan, HOK,
angkatan kerja dan pemanfaat sarana air minum (Jiwa, KK dan
SR)
2.2 Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan
2.3 Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
BAB 3. Rencana Kegiatan Bulan Selanjutnya (Bulan Depan)
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. Permasalahan dan rekomendasi
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
Lampiran-Lampiran
§ Dokumentasi Kegiatan
§ Kurva S (Target dan Realisasi)

5.1.1.3 Outline Laporan Akhir

BAB 1. Pendahuluan
1.1 Gambaran Umum (al: lokasi desa pamsimas, Pendanaan (BPM dan
Kontribusi), Opsi Kegiatan dll.)
1.2 Tugas TFM
BAB 2. Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan
2.1 Laporan Kemajuan Kegiatan dan biaya yang terdiri dari: perhitungan
kemajuan progres kegiatan, keuangan, HOK, angkatan kerja dan
pemanfaat sarana air minum (Jiwa, KK dan SR)
2.2 Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan
2.3 Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
BAB 3. Kesimpulan Dan Rekomendasi
3.1 Kesimpulan
3.2 Rekomendasi
Lampiran - lampiran
§ Laporan Perhitungan BPM
§ Copy Berita Acara Serah Terima Kegiatan (Pekerjaan)
§ Copy LP2K
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)
PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 4
 PAMSIMAS

§ Copy Hasil Uji Kualitas Air (Pra dan Paska Konstruksi)

§ Copy Berita Acara Uji Fungsi
§ Kurva S
§ Dokumentasi Kegiatan

5.1.2 Outline Laporan Pendamping Kabupaten/Kota dan Provinsi

5.1.2.1 Outline Laporan Mingguan (bersumber dari data SIM)

1. Tabel Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya yang terdiri dari : perhitungan
kemajuan kegiatan , keuangan,HOK dan angkatan kerja.
2. Tabel Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan

5.1.2.2 Outline Laporan Bulanan

BAB 1. Pendahuluan
1.1 Gambaran Umum (al: lokasi desa pamsimas, Pendanaan (BPM
dan Kontribusi), Opsi Kegiatan dll.)
1.2 Tugas Koordinator Kabupaten/Kota dan Provinsi
BAB 2. Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan
2.1 Laporan Kemajuan Kegiatan dan biaya yang terdiri dari: perhitungan
kemajuan kegiatan , keuangan,HOK dan angkatan kerja
2.2 Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan
2.3 Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
BAB 3. Rencana Kegiatan Bulan Selanjutnya (Bulan Depan)
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. Permasalahan dan rekomendasi
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
Lampiran-Lampiran
§ Dokumentasi Kegiatan
§ Kurva S (Target dan Realisasi)

5.1.2.3 Outline Laporan Akhir

BAB 1. Pendahuluan
1.1 Gambaran Umum (al: lokasi desa pamsimas, Pendanaan (BPM dan
Kontribusi),Opsi Kegiatan dll.)
1.2 Tugas TFM
BAB 2. Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan
2.1 Laporan Kemajuan Kegiatan dan biaya yang terdiri dari: perhitungan
Kemajuan Kegiatan, Keuangan, HOK, angkatan kerja dan Pemanfaat
Sarana Air Minum (Jiwa,KK dan SR)
2.2 Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan
2.3 Laporan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
BAB 3. Kesimpulan Dan Rekomendasi
3.1 Kesimpulan
3.2 Rekomendasi
Lampiran - lampiran
§ Curva S (Rencana dan Realisasi)
§ Dokumentasi Kegiatan

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 5
 PAMSIMAS

Catatan :
1. Untuk tanda tangan laporan mingguan mengacu sesuai format yang ada
(TFM, Korkab dan Korprov).
2. Untuk Laporan Bulanan dan Laporan Akhir:
§ Pengesahan Laporan TFM oleh: DPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL / Dinas
PU Kabupaten.
§ Pengesahan Laporan Tingkat Kabupaten oleh: DPMU/Pokja
PKP/PPAS/AMPL / Dinas PU Kabupaten.
§ Pengesahan Laporan Tingkat Provinsi oleh: PPK Air
Minum/PPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 6
 PAMSIMAS

5.2 FORMAT – FORMAT PELAPORAN

5.2.1 Format Laporan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

5.2.1.1 Format Laporan Mingguan TFM

Minggu ke : _____________________ Desa Dampingan : 1. Desa…….. Kecamatan ……….
Tanggal : …………. s/d …………… 2. Desa …….Kecamatan ……..
Bulan : _____________________ 3. Desa …….Kecamatan……..
4.dst
Kabupaten : _______________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Perhitungan Kemajuan Kegiatan
Rencana Realisasi - BPM
No. Desa Sumber (Total RKM) Total
Dana Pagu BPM Waktu Tenaga Kerja Waktu Tenaga Kerja BPM Fisik Progres
(APBN/ BPM Fisik Pelaksanaan Pelaksanaan (RP) (%)
APBD)
(Rp) (Rp) Fisik Jumlah Hari Upah Fisik Jumlah Hari Upah Biaya (%)
(Hari) (orang) Orang (Rp) (Hari) (orang) Orang (Rp) (Rp)
Kerja Kerja
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Total

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 7

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan
Realisasi
Target %
No Desa, Kec. Uraian (Rp) s/d Minggu lalu Minggu ini s/d saat ni
(Rp) (Rp) (Rp)
1. BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
2. BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
3. dst
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target

C. Hari Orang Kerja (HOK)

Target Realisasi - HOK Realisasi - HOK
No Desa, Kec. Jenis Pekerja (HOK) BPM % Kontribusi (InKind)
BPM Inkind Total s/d Minggu s/d saat s/d Minggu s/d saat
Minggu ini ini Minggu ini ini
lalu lalu
1. Desa …… Pekerja Biasa
Tukang
Kep./Tukang/Mandor
Total
2. Desa …. BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
Total
3. Dst
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target BPM

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 8

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan.

1. Desa……….Kecamatan ………Kabupaten………….
Dokumen
Realisasi Target
No Kegiatan Pendukung Permasalahan
(Sudah/Belum) Penyelesaian
(sebutkan)
(1) (2) (3) (4)
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Kecamatan
2. Sosialisasi Desa
3. Pembentukan & Penguatan Kelompok Masyarakat dan
KPSPAMS
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Pemicuan Perubahan Perilaku Kesehatan/CLTS
2. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi (IMAS)
3. Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan
4. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
5. Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
6. Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Penetapan Penyelenggaraan Swakelola
2. Kontrak swakelola/PKS
3. Pencairan dan Penggunaan dana BPM Tahap 1
4. Pengadaan Barang dan Jasa
5. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
6. Pencairan dan Penggunaan dana BPM Tahap 2
7. Uji coba system
8. Serah terima hasil pekerjaan
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Aset
2. Serah Terima Pengelolaan

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 9

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan ……………………………. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ………………………………

Diketahui oleh: Diperiksa oleh : Dibuat oleh:

Ketua Koordinator Kabupaten Tim Fasilitator Masyarakat
DPMU/Pokja
PKP/PPAS/AMPL/Dinas PU
Kabupaten

(……………………….) (……………………….) (……………………….) ( …………………………...)

Keterangan :
(1) : di isi sudah/belum untuk setiap tahapan kegiatan
(2) : di isi dokumen-dokimen pendukung untuk setiap kegiatan (mis: BA. Laporan dll
(3) : di isi permasalahan yang terjadi sehingga belum ter realisasi sesuai target yg direncanakan
(4) : di isi tanggal, bulan dan tahun untuk target penyelesaian.

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 10

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.1.2 Format Laporan Bulanan TFM

Bulan : ____________________ Desa Dampingan : 1. Desa…….. Kecamatan ……….

2. Desa ……..Kecamatan ……..
3. Desa ……..Kecamatan……..
4.dst
Kabupaten : ____________________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Perhitungan Kemajuan Kegiatan
Rencana Realisasi - BPM
No. Desa Sumber (Total RKM) Total
Dana Progres
Pagu BPM Waktu Tenaga Kerja Waktu Tenaga Kerja BPM Fisik (RP)
(APBN/ (%)
BPM Fisik Pelaksanaan Pelaksanaan
APBD)
(Rp) (Rp) Fisik Jumlah Hari Upah Fisik Jumlah Hari Upah Biaya (%)
(Hari) (orang) Orang (Rp) (Hari) (orang) Orang (Rp) (Rp)
Kerja Kerja
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Total

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 11

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan
Realisasi
Target %
No Desa, Kec. Uraian (Rp)
s/d Bulan lalu Bulan ini s/d saat ni
(Rp) (Rp) (Rp)
1. BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
2. BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
3. Dst

C. Hari Orang Kerja (HOK)

Target Realisasi - HOK Realisasi - HOK
No Desa, Kec. Jenis Pekerja (HOK) BPM % Kontribusi (InKind)
BPM Inkind Total s/d Bulan Bulan s/d saat s/d Bulan Bulan s/d saat
lalu ini ini lalu ini ini

1. Desa …… Pekerja Biasa

Tukang
Kep./Tukang/Mandor
Total
2. Desa …. BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
Total
3. Dst
Keterangan:
% (prosentase) adalah realisasi sampai dengan minggu ini dibagi Target BPM

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 12

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan.

1. Desa……….Kecamatan ………Kabupaten………….

Dokumen
Realisasi Target
No Kegiatan Pendukung Permasalahan
(Sudah/Belum) Penyelesaian
(sebutkan)
(1) (2) (3) (4)
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Kecamatan
2. Sosialisasi Desa
3. Pembentukan & Penguatan Kelompok Masyarakat dan
KPSPAMS
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Pemicuan Perubahan Perilaku Kesehatan/CLTS
2. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi (IMAS)
3. Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan
4. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
5. Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
6. Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Penetapan Penyelenggaraan Swakelola
2. Kontrak swakelola/PKS
3. Pencairan dan Penggunaan dana BPM Tahap 1
4. Pengadaan Barang dan Jasa
5. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
6. Pencairan dan Penggunaan dana BPM Tahap 2
7. Uji coba system
8. Serah terima hasil pekerjaan
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Aset
2. Serah Terima Pengelolaan

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 13

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan ……………………………. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ………………………………

Diketahui oleh: Diperiksa oleh : Dibuat oleh:

Ketua Koordinator Kabupaten Tim Fasilitator Masyarakat
DPMU/Pokja
PKP/PPAS/AMPL/Dinas PU
Kabupaten

(……………………….) (……………………….) (……………………….) ( …………………………...)

Keterangan :
(1) : di isi sudah/belum untuk setiap tahapan kegiatan
(2) : di isi dokumen-dokimen pendukung untuk setiap kegiatan (mis: BA. Laporan dll
(3) : di isi permasalahan yang terjadi sehingga belum ter realisasi sesuai target yg direncanakan
(4) : di isi tanggal, bulan dan tahun untuk target penyelesaian .

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 14

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.1.3 Format Laporan Akhir TFM

Bulan : ____________________ Desa Dampingan : 1. Desa…….. Kecamatan ……….

2. Desa …….Kecamatan ……..
3. Desa …….Kecamatan……..
4.dst
Kabupaten : ____________________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

1. Desa ……….Kecamatan …………

A. Realisasi Kegiatan
Target Realisasi Deviasi
Biaya Volume Biaya Volume Biaya Volume Keterangan
Kegiatan
(Rp (satuan) (Rp (satuan) (Rp (satuan)

B. Keuangan

Uraian Target Realisasi Deviasi Keterangan

(Rp) (Rp) (Rp)
BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
Total
Saldo Kas Rp……………
Saldo Bank Rp……………

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 15

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

C. Hari Orang Kerja (HOK)

Target Realisasi
Jenis Pekerja (HOK) (HOK) % Keterangan
BPM Inkind Total BPM Inkind Total (BPM)
Pekerja Biasa
Tukang
Kep./Tukang/Mandor
Total

D. Angkatan Kerja

Target Realisasi - BPM Realisasi - Kontribusi

Jenis Pekerja (org) Masy.
(org)
(org)

Laki-laki
Perempuan
Total

E. Pemanfaat
Target Pemanfaat Realisasi Pemanfaat
Sumber Dana
Jiwa KK SR Jiwa KK SR Deviasi Keterangan

BPM
Kontribusi Masyarakat
Sumber Dana Lainnya
(sebutkan)
Total

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 16

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Desa ……….Kecamatan …………

A. Realisasi Kegiatan
Target Realisasi Deviasi
Biaya Volume Biaya Volume Biaya Volume Keterangan
Kegiatan
(Rp (satuan) (Rp (satuan) (Rp (satuan)

B. Keuangan

Uraian Target Realisasi Deviasi Keterangan

(Rp) (Rp) (Rp)
BPM (APBN/APBD)
Incash
Inkind
Total
Saldo Kas Rp……………
Saldo Bank Rp……………

C. Hari Orang Kerja (HOK)

Target Realisasi
Jenis Pekerja (HOK) (HOK) % Keterangan
BPM Inkind Total BPM Inkind Total (BPM)
Pekerja Biasa
Tukang
Kep./Tukang/Mandor
Total

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 17

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

D. Angkatan Kerja

Target Realisasi - BPM Realisasi - Kontribusi

Jenis Pekerja (org) Masy.
(org)
(org)

Laki-laki
Perempuan
Total

E. Pemanfaat
Target Pemanfaat Realisasi Pemanfaat
Sumber Dana
Jiwa KK SR Jiwa KK SR Deviasi Keterangan

BPM
Kontribusi Masyarakat
Sumber Dana Lainnya
(sebutkan)
Total

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 18

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Indikator Kinerja Per Tahapan Pelaksanaan

1. Desa……….Kecamatan ………Kabupaten………….
Dokumen
Realisasi Target
No Kegiatan Pendukung Permasalahan
(Sudah/Belum) Penyelesaian
(sebutkan)
(1) (2) (3) (4)
A. TAHAP PERSIAPAN
1. Sosialisasi Kecamatan
2. Sosialisasi Desa
3. Pembentukan & Penguatan Kelompok Masyarakat dan
KPSPAMS
B. TAHAP PERENCANAAN
1. Pemicuan Perubahan Perilaku Kesehatan/CLTS
2. Identifikasi Masalah & Analisis Situasi (IMAS)
3. Pemilihan Opsi Sarana dan Kegiatan
4. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
5. Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
6. Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
C. TAHAP PELAKSANAAN
1. Penetapan Penyelenggaraan Swakelola
2. Kontrak swakelola/PKS
3. Pencairan dan Penggunaan dana BPM Tahap 1
4. Pengadaan Barang dan Jasa
5. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
6. Pencairan dan Penggunaan dana BPM Tahap 2
7. Uji coba system
8. Serah terima hasil pekerjaan
D. TAHAP PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
1. Serah Terima Aset
2. Serah Terima Pengelolaan

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 19

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….

Diketahui oleh: Diperiksa oleh : Dibuat oleh:

Ketua Koordinator Kabupaten Tim Fasilitator Masyarakat
DPMU/ Pokja
PKP/PPAS/AMPL/Dinas PU
Kabupaten

(……………………….) (……………………….) (……………………….) ( …………………………...)

Keterangan :
(1) : di isi sudah/belum untuk setiap tahapan kegiatan
(2) : di isi dokumen-dokimen pendukung untuk setiap kegiatan (mis: BA. Laporan dll
(3) : di isi permasalahan yang terjadi sehingga belum ter realisasi sesuai target yg direncanakan
(4) : di isi tanggal, bulan dan tahun untuk target penyelesaian .

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 20

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.2 Format Laporan Pendamping Kabupaten/Kota

5.2.2.1 Format Laporan Mingguan

Minggu ke : _____________________ Kabupaten : _______________

Tanggal : …………. s/d …………… Provinsi : _______________
Bulan : _____________________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Kemajuan Kegiatan Fisik

Rencana Realisasi - BPM
No. Desa Sumber Total
Dana Pagu BPM Waktu Tenaga Kerja Waktu Tenaga Kerja BPM Fisik (RP) Progres
(APBN/ (%)
BPM Fisik Pelaksanaan Pelaksanaan
APBD) (Rp) (Rp) Fisik Fisik
Jumlah Hari Upah Jumlah Hari Upah Biaya (%)
( Hari) (orang) Orang (Rp) ( Hari) (orang) Orang (Rp) (Rp)
Kerja Kerja
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Total

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 21

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan

Realisasi
Sumber Dana Target
No Desa Uraian s/d Minggu lalu Minggu ini s/d Saat ini
(APBN/APBD) (Rp) %
(Rp) (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. ………………….. ……………. BPM

Incash
Inkind
Sub Total 1
2. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 2
dst BPM
Incash
Inkind
Sub Total 3
TOTAL

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 22

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Indikator Tahapan Pelaksanaan

Tahap Persiapan

Sumber Dana Pembentukan & Penguatan

No Desa Penyiapan Rencana Kerja
(APBN/APBD) Sosialisasi Kecamatan Sosialisasi Desa Kelompok Masyarakat dan
Kelompok Masyarakat
KPSPAMS

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum
1
2
3
4

Dst

Tahap Perencanaan

Pemicuan Perubahan Perilaku Identifikasi Masalah & Analisis Pemilihan Opsi Sarana Dan Penyusunan Rencana Kerja Evaluasi Rencana Kerja Pengesahan Rencana Kerja
Kesehatan/CLTS Situasi (IMAS) Kegiatan Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM)

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 23

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tahap Pelaksanaan
Pencairan dan Penggunaan Pencairan dan Penggunaan
Penetapan Penyelenggaraan dana BPM Pelaksanaan Pekerjaan dana BPM
Kontrak swakelola/PKS Pengadaan Barang dan Jasa Serah terima hasil pekerjaan
Swakelola Tahap 1 Konstruksi Tahap 2

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

Tahap Pengelolaan Infrastruktur

Serah Terima
Serah Terima Aset Permasalahan Target Penyelesaian
Pengelolaan

selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 24

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….

Diketahui oleh: Dibuat oleh :

Ketua Koordinator Kabupaten
DPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL/Dinass PU Kabupaten

(……………………….) (……………………….)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 25

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.2.2 Format Laporan Bulanan Pendamping Kabupaten Kab/Kota

Bulan : ____________________ Kabupaten : _______________

Provinsi : _______________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Kemajuan Kegiatan Fisik

Rencana Realisasi - BPM
No. Desa Sumber Total
Dana Pagu BPM Waktu Tenaga Kerja Waktu Tenaga Kerja BPM Fisik (RP) Progres
(APBN/ (%)
BPM Fisik Pelaksanaan Pelaksanaan
APBD)
(Rp) (Rp) Fisik Jumlah Hari Upah Fisik Jumlah Hari Upah Biaya (%)
( Hari) (orang) Orang (Rp) ( Hari) (orang) Orang (Rp) (Rp)
Kerja Kerja
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Total

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 26

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan

No Desa Sumber Dana Uraian Target Realisasi

(Rp) Realisasi %
(APBN/APBD) s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Saat ini
(Rp) (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. ……………… ……………. BPM
….. Incash
Inkind
Sub Total 1
2. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 2
DST BPM
Incash
Inkind
Sub Total 3
TOTAL

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 27

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Tahapan Pelaksanaan

Tahap Persiapan

Sumber Dana Pembentukan & Penguatan

No Desa Penyiapan Rencana Kerja
(APBN/APBD) Sosialisasi Kecamatan Sosialisasi Desa Kelompok Masyarakat dan
Kelompok Masyarakat
KPSPAMS

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum
1
2
3
4

Dst

Tahap Perencanaan

Pemicuan Perubahan Perilaku Identifikasi Masalah & Analisis Pemilihan Opsi Sarana Dan Penyusunan Rencana Kerja Evaluasi Rencana Kerja Pengesahan Rencana Kerja
Kesehatan/CLTS Situasi (IMAS) Kegiatan Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM)

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 28

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tahap Pelaksanaan
Pencairan dan Penggunaan Pencairan dan Penggunaan
Penetapan Penyelenggaraan dana BPM Pelaksanaan Pekerjaan dana BPM
Kontrak swakelola/PKS Pengadaan Barang dan Jasa Serah terima hasil pekerjaan
Swakelola Tahap 1 Konstruksi Tahap 2

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

Tahap Pengelolaan Infrastruktur

Serah Terima
Serah Terima Aset Permasalahan Target Penyelesaian
Pengelolaan

selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 29

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….

Diketahui oleh: Dibuat oleh :

Ketua Koordinator Kabupaten
DPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL/Dinas PU Kabupaten

(……………………….) (……………………….)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 30

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.2.3 Format Laporan Akhir Pendamping Kabupaten/Kota

Bulan : ____________________ Kabupaten : _______________

Provinsi : _______________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Kemajuan Kegiatan Fisik

Rencana Realisasi - BPM
No. Desa Sumber Total
Dana Pagu BPM Waktu Tenaga Kerja Waktu Tenaga Kerja BPM Fisik (RP) Progres
(APBN/ (%)
BPM Fisik Pelaksanaan Pelaksanaan
APBD)
(Rp) (Rp) Fisik Jumlah Hari Upah Fisik Jumlah Hari Upah Biaya (%)
( Hari) (orang) Orang (Rp) ( Hari) (orang) Orang (Rp) (Rp)
Kerja Kerja
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Total

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 31

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan

No Desa Sumber Dana Uraian Target Realisasi Deviasi

(Rp) (Rp) (Rp) % Keterangan
(APBN/APBD) Realiasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. ……………… ……………. BPM
….. Incash
Inkind
Sub Total 1
2. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 2
Dst BPM
Incash
Inkind
Sub Total 3
TOTAL

C. Pemanfaat
Sumber Target Pemanfaat Realisasi Pemanfaat
No Desa (Total RKM)
Dana Keterangan
(APBN/APBD) Jiwa KK SR Jiwa KK SR

1.
2.
3.
dst

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 32

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Tahapan Pelaksanaan

Tahap Persiapan

Sumber Dana Pembentukan & Penguatan

No Desa Penyiapan Rencana Kerja
(APBN/APBD) Sosialisasi Kecamatan Sosialisasi Desa Kelompok Masyarakat dan
Kelompok Masyarakat
KPSPAMS

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum
1
2
3
4

Dst

Tahap Perencanaan

Pemicuan Perubahan Perilaku Identifikasi Masalah & Analisis Pemilihan Opsi Sarana Dan Penyusunan Rencana Kerja Evaluasi Rencana Kerja Pengesahan Rencana Kerja
Kesehatan/CLTS Situasi (IMAS) Kegiatan Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM)

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 33

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tahap Pelaksanaan
Pencairan dan Penggunaan Pencairan dan Penggunaan
Penetapan Penyelenggaraan dana BPM Pelaksanaan Pekerjaan dana BPM
Kontrak swakelola/PKS Pengadaan Barang dan Jasa Serah terima hasil pekerjaan
Swakelola Tahap 1 Konstruksi Tahap 2

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

Tahap Pengelolaan Infrastruktur

Serah Terima
Serah Terima Aset Kesimpulan Rekomendasi
Pengelolaan

selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 34

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….

Diketahui oleh: Dibuat oleh :

Ketua Koordinator Kabupaten/Kota
DPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL/Dinas PU Kabupaten

(……………………….) (……………………….)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 35

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.3 Format Laporan Pendamping Provinsi

5.2.3.1 Format Laporan Mingguan Pendamping Provinsi

Minggu Ke : _____________________ Provinsi : _______________

Tanggal : …………. s/d ……………
Bulan : _____________________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Kemajuan Kegiatan Fisik ( DESA APBN & APBD)
Rencana Realisasi-BPM

BPM Fisik
Tenaga Kerja Tenaga Kerja Total
Waktu Waktu (RP)
No. Kabupaten Pagu BPM Progres
Jml Pelaksanaan Pelaksanaan Jml
BPM Fisik Hari Hari
Desa Fisik Fisik Desa (%)
(Rp) (Rp) Jumlah Orang Upah Jml Orang Upah Biaya
( Hari) ( Hari) (%)
(orang) Kerja (Rp) (orang) Kerja (Rp) (Rp)
(HOK) (HOK)
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

TOTAL

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 36

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan (Desa APBN & APBD)

No Kabupaten Jumlah Uraian Target Realisasi

(Rp) %
Desa s/d minggu laluRealisasi
Minggu ini s/d Saat ini
(Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. ………………….. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 1
2. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 2
dst BPM
Incash
Inkind
Sub Total 3
TOTAL

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 37

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Indikator Tahapan Pelaksanaan (APBN & APBD)

Tahap Persiapan
Pembentukan & Penguatan
Jumlah Penyiapan Rencana Kerja
No Kabupaten Sosialisasi Kecamatan Sosialisasi Desa Kelompok Masyarakat dan
Desa Kelompok Masyarakat
KPSPAMS
selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum
1
2
3
4

Dst

Tahap Perencanaan

Pemicuan Perubahan Perilaku Identifikasi Masalah & Analisis Pemilihan Opsi Sarana Dan Penyusunan Rencana Kerja Evaluasi Rencana Kerja Pengesahan Rencana Kerja
Kesehatan/CLTS Situasi (IMAS) Kegiatan Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM)

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 38

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tahap Pelaksanaan
Pencairan dan Penggunaan Pencairan dan Penggunaan
Penetapan Penyelenggaraan dana BPM Pelaksanaan Pekerjaan dana BPM
Kontrak swakelola/PKS Pengadaan Barang dan Jasa Serah terima hasil pekerjaan
Swakelola Tahap 1 Konstruksi Tahap 2

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

Tahap Pengelolaan Infrastruktur

Serah Terima
Serah Terima Aset Permasalahan Target Penyelesaian
Pengelolaan

selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 39

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….
Diketahui oleh: Dibuat oleh :
PPK Air Minum/PPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL Koordinator Provinsi TA Manajemen Keuangan

(……………………….) (……………………….) ( ………………………..)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 40

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.3.2 Format Laporan Bulanan Pendamping Provinsi

Bulan : _____________________ Provinsi : _______________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Kemajuan Kegiatan Fisik (Desa APBN & APBD)

Rencana Realisasi
BPM Fisik
Tenaga Kerja Tenaga Kerja Total
Waktu Waktu (RP)
No. Kabupaten Pagu BPM Progres
Jml Pelaksanaan Hari Pelaksanaan Jml Hari
BPM Fisik
Desa Fisik Jumlah Orang Upah Fisik Desa Jml Orang Upah Biaya (%)
(Rp) (Rp) (%)
( Hari) (orang) Kerja (Rp) ( Hari) (orang) Kerja (Rp) (Rp)
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1. ………………..
. ………………..
5. ………………..
TOTAL

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 41

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan ( Desa APBN & APBD)

No Kabupaten Jumlah Uraian Target Realisasi

(Rp) %
Desa s/d Bulan lalu Realisasi
Bulan ini s/d Saat ini
(Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (5) (5) (6) (7) (8) (9)
1. ………………….. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 1
2. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 2
dst BPM
Incash
Inkind
Sub Total 3
TOTAL

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 42

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Indikator Tahapan Pelaksanaan

Sumber Dana APBN & APBD

Tahap Persiapan
Pembentukan & Penguatan
Jumlah Penyiapan Rencana Kerja
No Kabupaten Sosialisasi Kecamatan Sosialisasi Desa Kelompok Masyarakat dan
Desa Kelompok Masyarakat
KPSPAMS
selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum
1
2
3
4

Dst

Tahap Perencanaan

Pemicuan Perubahan Perilaku Identifikasi Masalah & Analisis Pemilihan Opsi Sarana Dan Penyusunan Rencana Kerja Evaluasi Rencana Kerja Pengesahan Rencana Kerja
Kesehatan/CLTS Situasi (IMAS) Kegiatan Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM)

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 43

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tahap Pelaksanaan
Pencairan dan Penggunaan Pencairan dan Penggunaan
Penetapan Penyelenggaraan dana BPM Pelaksanaan Pekerjaan dana BPM
Kontrak swakelola/PKS Pengadaan Barang dan Jasa Serah terima hasil pekerjaan
Swakelola Tahap 1 Konstruksi Tahap 2

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

Tahap Pengelolaan Infrastruktur

Serah Terima
Serah Terima Aset Permasalahan Target Penyelesaian
Pengelolaan

selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 44

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….
Diketahui oleh: Dibuat oleh :
PPK Air Minum/PPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi Koordinator Provinsi TA Manajemen Keuangan

(……………………….) (……………………….) ( ………………………..)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 45

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.2.3.3 Format Laporan Akhir Pendamping Provinsi

Bulan : _____________________ Provinsi : _______________

1. Kemajuan Kegiatan Dan Biaya

A. Kemajuan Kegiatan Fisik (Desa APBN & APBD)

Rencana Realisasi
BPM Fisik
Tenaga Kerja Tenaga Kerja Total
Waktu Waktu (RP)
No. Kabupaten Pagu BPM Progres
Jml Pelaksanaan Hari Pelaksanaan Jml Hari
BPM Fisik
Desa Fisik Jumlah Orang Upah Fisik Desa Jml Orang Upah Biaya (%)
(Rp) (Rp) (%)
( Hari) (orang) Kerja (Rp) ( Hari) (orang) Kerja (Rp) (Rp)
(HOK) (HOK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1. ………………..
. ………………..
dst. ………………..
TOTAL

Realisasi – KONTRIBUSI

Tenaga Kerja

Jumlah Hari Orang Kerja Upah

(orang) (HOK) (Rp)
(17) (18) (19)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 46

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

B. Keuangan (Desa APBN & APBD)

No Kabupaten Jumlah Uraian Target Realisasi Deviasi

(Rp) (Rp) (Rp) % Keterangan
Desa Realiasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. ……………… ………… BPM
….. …. Incash
Inkind
Sub Total 1
2. BPM
Incash
Inkind
Sub Total 2
Dst BPM
Incash
Inkind
Sub Total 3
TOTAL

C. Pemanfaat
Target Pemanfaat Realisasi Pemanfaat
(Total RKM) Keterangan
No Kabupaten Jumlah Desa
Jiwa KK SR Jiwa KK SR

1.
2.
3.
dst

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 47

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

2. Laporan Pencapaian Tahapan Pelaksanaan

Sumber Dana APBN & APBD

Tahap Persiapan
Pembentukan & Penguatan
Jumlah Penyiapan Rencana Kerja
No Kabupaten Sosialisasi Kecamatan Sosialisasi Desa Kelompok Masyarakat dan
Desa Kelompok Masyarakat
KPSPAMS
selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum
1
2
3
4

Dst

Tahap Perencanaan

Pemicuan Perubahan Perilaku Identifikasi Masalah & Analisis Pemilihan Opsi Sarana Dan Penyusunan Rencana Kerja Evaluasi Rencana Kerja Pengesahan Rencana Kerja
Kesehatan/CLTS Situasi (IMAS) Kegiatan Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM) Masyarakat (RKM)

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 48

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tahap Pelaksanaan
Pencairan dan Penggunaan Pencairan dan Penggunaan
Penetapan Penyelenggaraan dana BPM Pelaksanaan Pekerjaan dana BPM
Kontrak swakelola/PKS Pengadaan Barang dan Jasa Serah terima hasil pekerjaan
Swakelola Tahap 1 Konstruksi Tahap 2

selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum selesai proses belum

Tahap Pengelolaan Infrastruktur

Serah Terima Rekomendasi

Serah Terima Aset Kesimpulan
Pengelolaan Tk Provinsi

selesai proses belum selesai proses belum

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 49

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan …………………………….. ,

Tanggal perkiraan selesai kegiatan ……………………………….

Diketahui oleh: Dibuat oleh :

PPK Air Minum/PPMU/Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi Koordinator Provinsi TA Manajemen Keuangan

(……………………….) (……………………….) ( ………………………..)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 50

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

5.3 Format Pengelolaan Pengaduan Masyarakat

5.3.1 Buku Register LIP

UPM : Format LIP - 1
Buku Register LIP Nama/Jabatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

Nomor Informasi/ Pelapor Lokasi

Tgl. Terima Uraian Informasi/Pengaduan Media*/Sumber** Keterangan
Pengaduan Nama Jabatan Identitas Derajat*** Wilayah

Catatan: * a. Pengaduan Online (Website Pamsimas); b. Forum Bebas (Website Pamsimas); c. Email; d. Telepon; e. Faksimili; f.SMS; g.Tatap langsung; h.Surat;
i. Kotak pengaduan.
** 1. Hasil Uji Petik; 2. Media Cetak; 3. Media Elektonik; 4. Laporan BPKP; 5. Lainnya.
*** 1. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Kelompok Masyarakat (Pokmas),
2. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat kab/kota
3. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat Provinsi
4. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat pusat

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) 51

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI
 PAMSIMAS

Penjelasan Pengisian Buku Register Layanan Informasi dan Pengaduan

(Format LIP - 1):
Yang bertugas melakukan pengisian:
Ø Pusat: Konsultan Pusat
Ø Provinsi: Konsultan Provinsi
Ø Kabupaten/Kota: Konsultan Kabupaten/Kota
Ø Desa/Kelurahan: Fasilitator
KOP:
UPM : Tulis sesuai tingkatannya: Pusat / Provinsi/ Kabupaten, Kota/Desa,
Kelurahan
Nama/ Jabatan : Tulis nama/ Jabatan petugas yang menangani Layanan Informasi &
Pengaduan
Kabupaten : Tulis nama kabupaten
Provinsi : Tulis Nama Provinsi
Bulan - Tahun : Tulis Bulan dan tahun

Kolom Nomor Pengaduan:

Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Penomoran menyesuaikan dengan aplikasi
Layanan Informasi dan Pengaduan

Kolom Tgl. Terima Pengaduan:

Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat informasi atau pengaduan diterima
Kolom Uraian Pengaduan:
Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas
Kolom Media*/Sumber**:
Tuliskan media atau sumber yang digunakan oleh pelapor untuk menyampaikan informasi atau
pengaduan. Kolom Pengadu: (ingat!!! Prinsip Kerahasiaan Pelapor Harus dijaga, kecuali
Pengadu meminta sebaliknya)

Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat informasi diri pelapor:

Kolom Nama:
Tulis nama lengkap pelapor
Kolom Jabatan:
Tulis jabatan pelapor
Kolom Identitas:
Catat identitas (Alamat/No. Telp/HP/Email) pelapor agar dapat disampaikan hasil tanggapan
atau tindak lanjut penanganan laporan atau pengaduannya.
Kolom Lokasi:
Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana
masalah tersebut muncul:
Kolom Derajat***:
Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan, cukup
tuliskan angkanya saja.
Kolom Wilayah:
Sebutkan nama wilayah (Desa/kelurahan, Kabupaten/kota, Propinsi dan Pusat) secara lengkap
dimana informasi atau masalah tersebut ditemukan/dilaporkan.
Kolom Keterangan:
Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom di sebelah kiri atau tidak tersedia
kolomnya secara singkat dan jelas.

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 52
 PAMSIMAS

5.3.2 Buku Laporan Bulanan LIP

Buku Laporan UPM : Format LIP - 2

Bulanan LIP Nama/Jabatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

Nomor Informasi/ Tanggal Lokasi Media/ Sumber* Uraian informasi/ Pengaduan Tindak Lanjut yang Sudah Kategori** Bidang*** Derajat**** Status*****
Pengaduan Terima dilakukan

Catatan:
* 1. Pengaduan online (website Pamsimas); 2. Forum bebas; 3. Email; 4. Telpon; 5. SMS; 6. Tatap langsung; 7. Surat; 8. Kotak pengaduan

** 1. Kritik 2. Saran/Usulan 3. Pertanyaan 4. Penyimpangan Dana

2. Force Majeur 6. Kinerja Pelaku 7. Penyimpangan Mekanisme/Prosedur

*** 1. Sosialisasi Program 2. Seleksi calon desa sasaran 3. Pemicuan perubahan perilaku 4. Kelembagaan masyarakat
5. Seleksi desa sasaran 6. Realisasi RKM 7. Keberlanjutan SAMS 8. Pengadaan barang dan jasa
9. Teknik Infrastruktur 10. Data dan Informasi 11. Pengelolaan fasilitator/ konsultan 12. Sosial dan lingkungan
13. Partisipasi masyarakat 14. Transparansi

**** 1. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Kelompok Masyarakat (Pokmas), TFM, Kades,
2. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat kab/kota
3. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat Provinsi
4. Pengaduan derajat penanganan dan diselesaikan di tingkat pusat

***** (1) Belum TIndak Lanjut, (2) Proses, (3) Selesai

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 53
 PAMSIMAS

Penjelasan Pengisian Buku Laporan Layanan Informasi dan Pengaduan

(Format LIP - 2):
Yang bertugas melakukan pengisian:
Ø Pusat: Konsultan Pusat
Ø Provinsi: Konsultan Provinsi
Ø Kabupaten/Kota: Konsultan Kabupaten/Kota
Ø Desa/Kelurahan: Fasilitator
KOP:
UPM : Tulis sesuai tingkatannya: Pusat / Provinsi/ Kabupaten,
Kota/Desa, Kelurahan
Nama/ Jabatan : Tulis nama/ Jabatan petugas yang menangani Layanan Informasi &
Pengaduan
Kabupaten : Tulis nama kabupaten
Provinsi : Tulis Nama Provinsi
Bulan - Tahun : Tulis Bulan dan tahun

Kolom Nomor Pengaduan:

Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Penomoran menyesuaikan dengan aplikasi
Layanan Informasi dan Pengaduan

Kolom Tgl. Terima Pengaduan:

Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat informasi atau pengaduan diterima
Kolom Lokasi
Jelaskan lokasi rinci yang diadukan

Kolom Media*/Sumber*:
Tuliskan media atau sumber yang digunakan oleh pelapor untuk menyampaikan informasi atau
pengaduan.
Kolom Uraian Pengaduan:
Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas.
Kolom Tindak Lanjut yang Sudah dilakukan
Uraikan secara singkat dan jelas tindaklanjut penanganan pengaduan yang sudah dilakukan
Kolom Kategori**
Tuliskan kategori pengaduan (lihat catatan di bawah format LIP-2)
Kolom Bidang***
Tuliskan bidang pengaduan (lihat catatan di bawah format LIP-2)
Kolom Derajat****:
Tuliskan Bidang sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan,
cukup tuliskan angkanya saja.
Kolom Status*****:
Tuliskan status penanganan pengaduan (lihat catatan di bawah format LIP-2)

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 54
 PAMSIMAS

5.3.3 Buku Rekap Laporan Bulanan LIP

Buku Rekap Laporan UPM : Format LIP - 3

Bulanan LIP Nama/Jabatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

Jumlah Status Penanganan

No Kategori Pengaduan Pengaduan
Belum Tindak Lanjut Proses Selesai
Masuk
1 Informasi
2 Kritik
3 Saran dan Usulan
4 Pertanyaan

5 Penyimpangan dan Penyalahgunaandana

6 Pelanggaran mekanisme atauprosedur

7 Kinerja pelaku/pelanggaran kode etik

8 Force majeur
9 Intervensi Negatif
10 Masalah Khusus
Jumlah

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

PENYUSUNAN LAPORAN FASILITATOR, KONSULTAN KABUPATEN/KOTA DAN KONSULTAN PROVINSI 55