REKAP EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK BADUTA TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

BUMIL DIPERIKSA
JML
JUMLAH KELUARGA JML
JUMLAH BUFAS SEHAT KELUARGA JML
DESA/ SASARAN BERESIKO TIDAK KELUARGA
NO KELURAHAN
SASARAN
BUFAS
SETELAH
PUNYA TIDAK DAPAT
TIDAK BUFAS KET
BUFAS BUFAS DAPAT PENDAMPINGAN DAPAT AKSES DIRUJUK
BERESIKO BUMIL DAPAT BUMIL HB BUMIL LILA BUFAS DAPAT KIS AKSES AIR BERSIH
TAMBAH JAMBAN SEHAT
PENDAMPINGAN < 11 HB < 35,5 PMT
DARAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 KUTOARJO 17 0 17 0 0 17 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
keterangan kolom

1 jelas
2 diisi dengan angka jumlah
3 diisi dengan angka jumlah
4 diisi dengan angka jumlah
5 diisi dengan angka jumlah
6 diisi dengan angka jumlah
7 diisi dengan angka jumlah
8 diisi dengan angka jumlah
9 diisi dengan angka jumlah
10 diisi dengan angka jumlah
11 diisi dengan angka jumlah
12 diisi dengan angka jumlah
13 diisi dengan angka jumlah
14 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
 REKAP EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK BADUTA TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

BUMIL DIPERIKSA
JML
KELUARGA JML
BUMIL SEHAT KELUARGA JML
DESA/ BERESIKO TIDAK KELUARGA
NO
KELURAHAN JUMLAH
SETELAH
PUNYA TIDAK DAPAT
TIDAK BADUTA KET
JUMLAH BUMIL DAPAT PENDAMPINGAN DAPAT AKSES DIRUJUK
SASARAN BUMIL DAPAT BUMIL HB BUMIL LILA BUMIL DAPAT KIS AKSES AIR BERSIH
SASARAN TAMBAH JAMBAN SEHAT
BUMIL PENDAMPINGAN < 11 HB < 35,5 PMT
BUMIL DARAH
BERESIKO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 KUTOARJO 45 5 5 0 1 45 5 5 0 0 0 0 keterangan kolom
2 1
3 2
4 3
5 4
6 5
7 6
8 7
9 8
10 9
11 10
12 11
13 12
14 13
15 14
16
17
18
19
20
keterangan kolom
jelas
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
diisi dengan angka jumlah
keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
 REKAP EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK BADUTA TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

BADUTA
JUMLAH JML
KELUARGA JML
SASARAN KELUARGA JML
DESA/ JUMLAH BADUTA JUMLAH BERESIKO TIDAK KELUARGA
NO
KELURAHAN BADUTA DAPAT PUNYA TIDAK DAPAT
TIDAK BADUTA KET
BADUTA DAPAT BADUTA DAPAT AKSES DIRUJUK
PENDAMPINGAN KIS AKSES AIR BERSIH
LAKI PEREMPUAN RESIKO PMT BB NAIK JAMBAN SEHAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 KUTOARJO 26 19 5 5 5 40 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
14
15
16
17
18
19
20
keterangan kolom
1 jelas
2 diisi dengan angka jumlah
3 diisi dengan angka jumlah
4 diisi dengan angka jumlah
5 diisi dengan angka jumlah
6 diisi dengan angka jumlah
7 diisi dengan angka jumlah
8 diisi dengan angka jumlah
9 diisi dengan angka jumlah
10 diisi dengan angka jumlah
11 diisi dengan angka jumlah
12 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
 REKAP EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK BADUTA TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

BADUTA
JUMLAH JML
KELUARGA JML
SASARAN KELUARGA JML
DESA/ JUMLAH JUMLAH BERESIKO TIDAK KELUARGA
NO
KELURAHAN BALITA DAPAT BALITA DAPAT PUNYA TIDAK DAPAT
TIDAK BALITA KET
BALITA BALITA DAPAT AKSES DIRUJUK
PENDAMPINGAN PMT KIS AKSES AIR BERSIH
LAKI PEREMPUAN RESIKO BB NAIK JAMBAN SEHAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 KUTOARJO 26 19 12 12 12 82 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
keterangan kolom
1 jelas
2 diisi dengan angka jumlah
3 diisi dengan angka jumlah
4 diisi dengan angka jumlah
5 diisi dengan angka jumlah
6 diisi dengan angka jumlah
7 diisi dengan angka jumlah
8 diisi dengan angka jumlah
9 diisi dengan angka jumlah
10 diisi dengan angka jumlah
11 diisi dengan angka jumlah
12 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
 LAPORAN EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK CALON PENGANTIN (C

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

TANGGAL
PENDAMPINGAN HASIL PEMER
SUMBER DATA CATIN
NO NAMA CATIN NIK NO.HP UMUR

DESA/
ELSIMIL KUA BB
KELURAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 IRMALIA PUSPITA DEWI 180901 6407990001 85384213880 23 4/18/2022 48
2 KRISMA YULIANTI 180901 4307980003 87820160603 24 5/20/2022 49
3 LIA ANGGRAINI SARI 180901 4601920005 87753261256 30 7/20/2022 63
4 DESTI SYAFITRI 180901 5112990004 81995400249 23 11/15/2022 50
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
UNTUK CALON PENGANTIN (CATIN ) TAHUN 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESIMPULAN

MEROKOK
KIE TTD KET

IMT TB LILA HB SEHAT BERESIKO

YA TDAK

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
21.3 150 23 13 V V V V
21.8 150 23 12.5 V V V V
23.1 165 26 13 V V V V
20.8 155 24 12.8 V V V V
keterangan kolom
1 jelas
2 jelas
3 jelas jik ada
4 diisi dengan angka jumlah
5 diisi dengan angka jumlah
6 diisi dengan angka jumlah
7 jelas
8 BB ( berat badan )diisi dengan angka jumlah
9 diisi dengan angka jumlah
10 TB ( Tinggi Badan )diisi dengan angka jumlah
11 LILA ( ling. Lengan )diisi dengan angka jumlah
12 HB ( hemoglobin Balood )keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
13 dichecklist disesuaikan dengan hasil pemeriksaan
14 dichecklist disesuaikan dengan hasil pemeriksaan
15 dichecklist
16 dichecklist
17 jelas kasih keterangan jika memang KIE
18 Tandatangan yg bersangkutan
19 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
 LAPORAN EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK PASCA SALIN DAN BADUTA TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

HASIL PEMERIKSAAN IMUNISASI DASAR KESIMPULAN

T PMT SANITASI
JENIS KELAMIN I
LINGKAR D AIR BERSIH JAMBAN
KEPALA ASI EKSKLUSIF PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN B A
L L
PENDAMPINGAN E K
A E B T
KE W R
NO NAMA BADUTA K N E I E
&TANGGAL A G L D B YA TIDAK
I N S E TDK TDK
K U A I SEHAT SEHAT
I TDK TDK TDK R SEHAT SEHAT
L SESUAI YA/TDK SESUAI SESUAI A M K
T SESUAI SESUAI SESUAI K E
A P
A O S
K I
I K
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

12/12/2022 LINTANG ABIYATSA L 47 YA 79 10 V V V V V

1

12/12/2022 JONATHAN L 48 YA 77 10.2 V V V V V

2

12/12/2022 ZALFA P 46 YA 76 9.2 V V V V V

3

12/12/2022 LINGGA ABIZAR ARIF L 45 YA 74 7.5 V V V V V

4

12/12/2022 ELVANO ARKANA PRASETYO L 47 YA 77 11.3 V V V V V

5

12/12/2022 ADZKIYA FADHILAH SHANUM P 44 YA 70 7.8 V V V V V

6

12/12/2022 ARUNA ARSYABIA RAFIFA P 44.5 YA 64 7.8 V V V V V

7

12/12/2022 HARICHIO RASYA KUSUMA L 43 YA 76 7.8 V V V V V

8

12/12/2022 DINANTA ALFARIZKI L 42 YA 75 9.3 V V V V V

9

12/12/2022 KHAIRAN DALVIN ARSALAH L 39 YA 54 4.8 V V V V V

10

12/12/2022 M. SHAKA PRATAMA L 38.5 YA 54.5 5 V V V V V

11

12/12/2022 FAIZ SYARIF RAMADHAN L 48 YA 81 9.2 V V V V V

12

12/12/2022 ARSHAKA ZAIDAN WIBOWO L 45.5 YA 73 9.3 V V V V V

13

12/12/2022 RANIA DZAKIA ALESHA P 46 YA 74 8.7 V V V V V

14
14

12/12/2022 FAREL ARDAVA 44 YA 67 8.2 V V V V V

15
L
12/12/2022 ADIVA ASHALINA FAUZA P 41 YA 62 6.1 V V V V V
16

12/12/2022 MUHAMAD EZRA PAHLEVI L 33 YA 51 3.1 V V V V V

17

12/13/2022 MAHIKA JEHAN P 48 TIDAK 75 9 V V V V V

18

12/13/2022 ZALFA RUMAISAH P 50 TIDAK 86 15.6 V V V V V

19

12/13/2022 SATRIA PUTRA L 49 YA 80 10.2 V V V V V

20

12/13/2022 AISYAH MUFIDAH P 48 YA 80 8.5 V V V V V

21

12/13/2022 MUZAMIL ALRAFKA L 50 YA 80 9.2 V V V V V

22

12/13/2022 KIRANIA ALOVA P 43 TIDAK 68 8 V V V V V

23

12/13/2022 SYAKIRA ALMAIRA P 39.5 YA 62.5 6.3 V V V V V

24

12/13/2022 NADIVA AMAIRA P 38 YA 60.5 5.7 V V V V V

25

12/13/2022 M. RAFKA ASKA L 48 YA 83 10.2 V V V V V

26

12/13/2022 FELIX GAVANO L 38 YA 57.5 6 V V V V V

27

12/13/2022 FELISA SABIRA P 47 YA 75 10 V V V V V

28

12/14/2022 KHUMAIRA AZAHRA P 45 YA 75 10 V V V V V

29

12/14/2022 AZIZAH THALITA P 40 YA 63 6.4 V V V V V

30

12/14/2022 ATHAR JUAN ARCELO L 46 YA 76 95 V V V V V

31

12/14/2022 ALENA NAJA PRAMU P 42 YA 69 8.2 V V V V V

32

12/14/2022 DALFIN ARIF PRATAMA L 54 YA 81 12 V V V V V

33

12/14/2022 ASKA NASARI L 41 YA 57 5.8 V V V V V

34

12/14/2022 HAFIZ L 52 YA 84 12.1 V V V V V

35
35
0
12/14/2022 ABIYAN TP L 51 YA 84 10.4 V V V V V
36

12/14/2022 ARKAN YUSUF ALFATIH L 49 YA 70 8.5 V V V V V

37

12/14/2022 M. KHALIF UBAY L 48 YA 73 8.8 V V V V V

38

12/14/2022 DAFA PRATAMA L 46 YA 67 7.1 V V V V V

39

12/14/2022 ADIRA AZAHRA KAMILA P 43 YA 65 59 V V V V V

40

12/14/2022 DZAKI FATAILA L 43 YA 55 4.2 V V V V V

41

12/14/2022 SYAINA P 47 YA 66 7.9 V V V V V

42

12/14/2022 SYAKAYLA P 54 YA 81 10.4 V V V V V

43
12/14/2022
12/14/2022 ABQORI L 48 TIDAK 76 9.6 V V V V V
44

12/14/2022 SHABITA P 48 YA 75 9.1 V V V V V

45
 JAMKES

KET
TDK KIE TTD RUJUK /DLL
ADA
ADA

23 24 25 26 27 keterangan kolom
V V 1 ditulis angka pendampingan ke berapa dan diberikan tanggal saat pendampingan
2 jelas
V V 3 jelas
4 jelas
V V 5 diisi dengan angka ( jika lingkarnya sesuai dengan standar diisikan angkanya dikolom yang SESUAI, dan sebaliknya )
6 diisi dengan angka ( jika lingkarnya sesuai dengan standar diisikan angkanya dikolom yang SESUAI, dan sebaliknya )
V V 7 pilih salah satu ( ya/tdk )
8 diisi dengan angka ( jika pertumbuhannya sesuai dengan standar diisikan angkanya dikolom yang SESUAI, dan sebaliknya )
V V 9 diisi dengan angka ( jika pertumbuhannya sesuai dengan standar diisikan angkanya dikolom yang SESUAI, dan sebaliknya )
10 diisi dengan angka ( jika perkembangannya sesuai dengan standar diisikan angkanya dikolom yang SESUAI, dan sebaliknya )
V V 11 diisi dengan angka ( jika perkembangannya sesuai dengan standar diisikan angkanya dikolom yang SESUAI, dan sebaliknya )
12 diisi dengan jenis vaksin ( yang sudah diberikan )
V V 13 diisi dengan jenis vaksin ( yang belum diberikan )
14 jika tidak divaksin ( isi dengan keterangan saja, TIDAK VAKSIN )
V V 15 dichecklist
16 dichecklist
V V 17 dichecklist
18 dichecklist
V V 19 dichecklist
20 dichecklist
V V 21 dichecklist
22 dichecklist
V V 23 dichecklist
24 dichecklist
V V 25 jelas kasih keterangan jika memang KIE
26 Tandatangan yg bersangkutan
V V 27 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( tdk wajib )
V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V
V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V

V V
 LAPORAN EVISUM TPK UNTUK IBU HAMIL TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022
R
K I
U HASIL PEMERIKSAAN SANITASI
USIA W
N U TBJ ANEMIA A KESIMPULAN
J M KEHAMILAN TFU KATEGORI LILA AIR BERSIH JAGA
(GRAM) HB Y
U U A
NAMA BUMIL/ N UMUR HAMIL R T
NO NIK S
G IBU KE A BB TB P
A N E
CENTI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK E TDK
N A (MINGGU) SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI SEHAT BERESIKO SEHAT H
METER SESUAI SESUAI SESUAI SESUAI N SEHAT
K A
Y T
K A
E K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 I 19 20 21 22 23 24
T
1 Anggun Pradita 1 1809015801950004 27 2 4 32 75 145 27 27 1500 SESUAI ≥23,5
Anggun Pradita 2 1809015801950004 27 2 4 37 76 145 30 30 2800 SESUAI ≥23,5
2 Juan dela mayangsari 1 1810055607010004 22 1 0 22 52 152 25 25 650 SESUAI ≥23,5
Juan Dela Mayangsari 2 1810055607010004 22 1 0 27 55 152 30 30 1005 SESUAI ≥23,5
Juan dela mayangsari 3 1810055607010004 22 1 0 32 58,9 152 32 32 1500 SESUAI ≥23,5
Juan dela mayangsari 4 1810055607010004 22 1 0 38 63 152 36 36 2700 SESUAI ≥23,5
3 Ria Widyawati 1 1809016303870002 35 3 7 20 50 158 18 18 650 SESUAI <23,5
Ria Widyawati 2 1809016303870002 35 3 7 24 53 158 24 24 450 SESUAI <23,5
Ria widyawati 3 1809016303870002 35 3 7 28 56 158 26 26 900 SESUAI <23,5
Ria widyawati 4 1809016303870002 35 3 7 32 58 158 29 29 1300 SESUAI ≥23,5
Ria widyawati 5 1809016303870002 35 3 7 38 59 158 32 32 2500 SESUAI ≥23,5
4 Veronika Helmiyati 1 1809015005820007 40 3 10 6 55 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Veronika Helmiyati 2 1809015005820007 40 3 10 12 56 155 0 0 20 gram SESUAI ≥23,5
5 Septiana Dewi 1 180901 5010940010 28 2 4 5 42 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
6 Susi marlena 1 1704045508943301 28 2 6 4 53,7 158 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Septiana Dewi 2 180901 5010940010 28 2 5 8 45,5 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Septiana Dewi 3 180901 5010940010 28 2 5 12 45 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Susi marlena 2 1704045508943301 28 2 6 8 53,4 158 0 0 1 SESUAI ≥23,5
Septiana Dewi 4 180901 5010940010 28 2 5 16 47 155 16 16 146 SESUAI ≥23,5
7 Bela safitri 1 1809015110020003 27 2 2 4 40 160 0 0 0 SESUAI <23,5
Septiana Dewi 5 180901 5010940010 28 2 5 20 48 155 20 20 370 SESUAI ≥23,5
8 Gemi Ekawati 1 1809015104840003 38 4 16 4 37 157 10 10 35 SESUAI <23,5
Septiana dewi 1 1809016109880002 33 2 8 4 56 153 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Gemi Ekawati 2 1809015104840003 38 4 16 8 38 157 13 13 73 SESUAI <23,5
Gemi Ekawati 3 1809015104840003 38 4 16 12 38,8 157 18 18 225 SESUAI <23,5
9 Putri anggun charika 1 1809016401980004 27 2 7 28 66 150 15 15 760 SESUAI ≥23,5
Septiana dewi 2 1809016109880002 33 2 8 8 54 153 10 10 30 SESUAI <23,5
Gemi Ekawati 4 1809015104840003 38 4 16 16 39,5 157 21 21 400 SESUAI <23,5
Gemi Ekawati 5 1809015104840003 38 4 16 20 42 157 26 26 750 SESUAI ≥23,5
Gemi Ekawati 6 1809015104840003 38 4 16 23 45 157 28 28 1100 SESUAI ≥23,5
Septiana dewi 3 1809016109880002 33 2 8 12 54 153 14 14 80 SESUAI <23,5
Gemi Ekawati 7 1809015104840003 38 4 16 28 48 157 32 32 1950 SESUAI ≥23,5
Putr anggun charika 3 1809016401980004 27 2 7 38 67 150 33 33 2700 SESUAI ≥23,5
10 Irmalia puspita dewi 2 1809016407990001 23 1 0 8 49,5 150 0 0 1 SESUAI <23,5
11 Susi prihartini 1 1809016005020003 20 1 0 4 46 156 4 4 0 SESUAI <23,5
Susi prihattini 2 1809016005020003 20 1 0 8 49 156 8 8 1 SESUAI <23,5
Susi prihartini 3 1809016005020003 20 1 0 12 50 156 10 10 35 SESUAI ≥23,5
Susi prihartini 4 1809016005020003 20 1 0 16 52 156 17 17 180 SESUAI ≥23,5
Susi prihartini 5 1809016005020003 20 1 0 20 56 156 22 22 450 SESUAI ≥23,5
Susi prihartini 6 1809016005020003 20 1 0 24 57 156 25 25 700 SESUAI ≥23,5
Susi prihartini 7 1809016005020003 20 1 0 28 59 156 30 30 1400 SESUAI ≥23,5
12 Eka setiawati 1 1809015308940004 28 1 0 19 83,4 162 10 10 260 SESUAI ≥23,5
13 Kiki Wulan Suci 1 1809015002950007 27 1 2,5 8 55 150 16 16 146 SESUAI ≥23,5
Kiki Wulan Suci 2 1809015002950007 27 1 2,5 13 57 150 20 20 331 SESUAI ≥23,5
Eka setawati 2 1809015308940004 28 2 0 25 84 162 20 20 1005 SESUAI ≥23,5
Kiki Wulan Suci 3 1809015002950007 27 1 2,5 21 58 150 27 27 500 SESUAI ≥23,5
Eka setiawati 3 1809015308940004 28 2 0 29 86 162 26 26 1202 SESUAI ≥23,5
Eka setiawati 4 1809015308940004 28 1 0 30 89 162 30 30 2300 SESUAI ≥23,5
Kiki Wulan Suci 3 1809015002950007 27 1 2,5 26 58 150 27 27 500 SESUAI ≥23,5
Eka setiawati 5 1809015308940004 28 2 0 36 93 162 32 32 3000 SESUAI ≥23,5
Kiki Wulan Suci 4 1809015002950007 27 1 2,5 29 60 150 29,5 29,5 875 SESUAI ≥23,5
Kiki Wulan Suci 5 1809015002950007 27 1 2,5 32 66 150 30 30 1700 SESUAI ≥23,5
Tutun kumiarsih 1 1809015407810006 38 2 5 28 64,2 155 20 20 1000 SESUAI ≥23,5
Kiki Wulan Suci 6 1809015002950007 27 1 2,5 36 68 150 36 36 2600 SESUAI ≥23,5
14 Tutun kumiarsih 2 1809015407810006 38 2 5 32 72 155 30 30 1500 SESUAI ≥23,5
Tutun kumiarsih 3 1809015407810006 38 2 5 38 73 155 31 31 2700 SESUAI ≥23,5
15 Widatul zahroh 1 1809014312880004 33 3 5 20 43 158 20 20 760 SESUAI ≥23,5
Widatul zahroh 2 1809014312880004 33 3 5 23 48 158 27 27 1300 SESUAI ≥23,5
Widatul zahroh 3 1809014312880004 33 3 5 29 50 158 27 27 1500 SESUAI ≥23,5
Widatul zahroh 4 1809014312880004 33 3 5 33 51 158 30 30 1800 SESUAI ≥23,5
Widatul zahroh 5 1809014312880004 33 3 5 39 53 158 32 32 2500 SESUAI ≥23,5
16 Kamila 1 1809015707870004 35 2 6 12 62,5 155 10 10 58 SESUAI ≥23,5
Kamila 2 1809015707870004 35 2 6 16 62,9 155 16 16 150 SESUAI ≥23,5
Kamila 3 1809015707870004 35 2 6 20 67,1 155 20 20 335 SESUAI ≥23,5
Kamila 4 1809015707870004 35 2 6 24 68,1 155 27 27 1005 SESUAI ≥23,5
Kamila 5 1809015707870004 35 2 6 28 70,3 155 29 29 1900 SESUAI ≥23,5
Kamila 6 1809015707870004 35 2 6 32 71,8 155 31 31 2300 SESUAI ≥23,5
Kamila 7 1809015707870004 35 2 6 36 73 155 32 32 2800 SESUAI ≥23,5
17 Tri nurwanti 1 1809014311880011 30 2 4 28 52 156 26 26 1005 SESUAI <23,5
Tri nurwanti 2 1809014311880011 30 2 4 33 55 156 28 28 1500 SESUAI <23,5
18 Dewi martika 1 1809015903900003 32 2 8 13 52 148 13 13 660 SESUAI ≥23,5
Tri nurwanti 3 1809014311880011 30 2 4 38 56 156 31 31 2000 SESUAI <23,5
19 Leginah 1 1809015210880007 30 2 4 28 57,2 150 25 25 1000 SESUAI ≥23,5
Dewi martika 2 1809015903900003 32 2 8 18 51 148 17 17 1000 SESUAI ≥23,5
Leginah 2 1809015210880007 30 2 4 33 54,3 150 26 26 1600 SESUAI ≥23,5
Leginah 3 1809015210880007 30 2 4 36 60 150 29 29 2600 SESUAI ≥23,5
Dewi martika 3 1809015903900003 32 2 8 29 54 148 19 19 1750 SESUAI ≥23,5
20 Winarsih 1 1809015401900011 32 2 6 17 56 152 10 10 200 SESUAI ≥23,5
Winarsih 2 1809015401900011 32 2 6 20 55,5 152 13 13 670 SESUAI ≥23,5
Dewi martika 4 1809015903900003 32 2 8 28 54 148 19 19 2150 SESUAI ≥23,5
Winarsih 3 1809015401900011 32 2 6 24 56 152 15 15 1005 SESUAI ≥23,5
Winarsih 4 1809015401900011 32 2 6 28 54,8 152 20 20 1300 SESUAI ≥23,5
Winarsih 5 1809015401900011 32 2 6 30 56 152 26 26 1800 SESUAI ≥23,5
Dewi martika 5 1809015903900003 32 2 8 31 52 148 28 28 2500 SESUAI ≥23,5
Winarsih 6 1809015401900011 32 2 6 36 58 152 31 31 2700 SESUAI ≥23,5
21 Yuni alfarida 1 1809016302820002 39 2 8 20 50 150 18 18 760 SESUAI ≥23,5
Yuni alfarida 2 1809016302820002 39 2 8 26 55 150 21 21 1000 SESUAI ≥23,5
Dewi martika 6 1809015903900003 32 2 8 38 55 148 29 29 2500 SESUAI ≥23,5
Yuni alfarida 3 1809016302820002 39 2 8 31 53 150 28 28 1900 SESUAI ≥23,5
Yuni alfarida 4 1809016302820002 39 2 8 38 55 150 34 34 2500 SESUAI ≥23,5
22 Erna wati 1 1809016104930002 29 2 4 13 54,3 154 O O O SESUAI ≥23,5
Erna wati 2 1809016104930002 29 2 4 10 53 154 12 12 50 SESUAI ≥23,5
Erna wati 3 1809016104930002 29 2 4 20 53,2 154 14 14 148 SESUAI ≥23,5
Erna wati 4 1809016104930002 29 2 4 24 54 154 17 17 399 SESUAI ≥23,5
 Erna wati 5 1809016104930002 29 2 4 28 57 154 20 20 660 SESUAI ≥23,5
Erna wati 6 1809016104930002 29 2 4 32 54 154 27 27 1300 SESUAI ≥23,5
Erna wati 7 1809016104930002 29 2 4 36 59 154 30 30 2300 SESUAI ≥23,5
23 Mayasari 1 1809016911950005 27 2 5 5 69,3 160 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Mayasari 2 1809016911950005 27 2 5 9 70 160 3 3 40 SESUAI ≥23,5
Mayasari 3 1809016911950005 27 2 5 14 71 160 10 10 100 SESUAI ≥23,5
Mayasari 4 1809016911950005 27 2 5 20 73 160 18 18 330 SESUAI ≥23,5
Mayasari 5 1809016911950005 27 2 5 23 76 160 24 24 700 SESUAI ≥23,5
24 Sindi deviana 1 1805136312930004 29 2 6 5 47 160 0 0 0 SESUAI <23,5
Sindi deviana 2 1805136312930004 29 2 6 10 48 160 6 6 35 SESUAI <23,5
Sindi deviana 3 1805136312930004 29 2 6 13 48 160 8 8 73 SESUAI <23,5
Sindi deviana 4 1805136312930004 29 2 6 18 50 160 10 10 223 SESUAI ≥23,5
Sindi deviana 5 1805136312930004 29 2 6 22 52 160 12 12 450 SESUAI ≥23,5
25 Vera susanti 1 1809016810940002 28 2 5 6 56 150 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Vera susanti 2 1809016810940002 28 2 5 10 58 150 3 3 35 SESUAI ≥23,5
Vera susanti 3 1809016810940002 28 2 6 13 59 150 6 6 75 SESUAI ≥23,5
Vera susanti 4 1809016810940002 28 2 5 19 60 150 10 10 275 SESUAI ≥23,5
Vera susanti 5 1809016810940002 28 2 5 22 62 150 12 12 450 SESUAI ≥23,5
26 Krisma yulianti 1 1809014307980003 24 1 0 8 48 150 2 2 25 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 2 1809014307980003 24 1 0 12 48 150 5 5 70 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 3 1809014307980003 24 1 0 16 52,1 150 10 10 150 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 4 1809014307980003 24 1 0 20 53,4 150 12 12 330 SESUAI ≥23,5
27 Yuli marliani 1 1809016407810002 41 3 10 6 65 154 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Yuli marliyani 2 1809016407810002 41 3 10 9 67 154 3 3 35 SESUAI ≥23,5
Yuli marliani 3 1809016407810002 41 3 10 13 67,4 154 7 7 75 SESUAI ≥23,5
Yuli marliani 4 1809016407810002 41 3 10 17 68 153 12 12 170 SESUAI ≥23,5
28 Helda sofiana 1 1809015609960001 26 2 4 5 45 152 0 0 0 SESUAI <23,5
Helda sofiana 2 1809015609960001 26 2 4 10 45 152 5 5 40 SESUAI <23,5
Helda sofiana 3 1809015609960001 26 2 4 14 46 152 10 10 100 SESUAI <23,5
Helda sofiana 4 1809015609960001 26 2 4 18 47,4 152 12 12 230 SESUAI <23,5
29 Juni aprika 1 1809016611930002 29 2 7 5 54 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
30 Tri lela rismiana 1 1809014711950003 27 2 5 7 48 153 0 0 0 SESUAI <23,5
31 Hesti maysari 1 1809016805990002 22 1 0 12 59 159 10 10 152 SESUAI <23,5
Hesti maysari 2 180901 685990002 22 1 0 17 53 159 15 15 320 SESUAI <23,5
Hesti maysari 3 1809016805990002 22 1 0 20 56 159 26 26 600 SESUAI <23,5
Hesti maysari 4 1809016805990002 22 1 0 24 59 159 31 31 31 SESUAI <23,5
Hesti maysari 5 1809016805990002 22 1 0 28 60 159 33 33 1000 SESUAI <23,5
Hesti maysari 6 1809016805990002 22 1 0 32 61 159 36 36 1500 SESUAI <23,5
Hesti maysari 1 1809016805990002 22 1 0 12 50 159 10 10 152 SESUAI <23,5
Hesti maysari 2 1809016805990002 22 1 0 17 53 159 15 15 320 SESUAI <23,5
Hesti maysari 3 1809016805990002 22 1 0 20 56 159 26 26 600 SESUAI <23,5
Hesti maysari 4 1809016805990002 22 1 0 24 59 159 31 31 750 SESUAI <23,5
Hesti maysari 5 1809016805990002 22 1 0 28 60 159 33 33 1000 SESUAI <23,5
Hesti maysari 6 1089016805990002 22 1 0 32 61 159 36 36 1500 SESUAI <23,5
Napmiati 7 1809016805990002 22 1 0 37 62 159 38 38 2800 SESUAI <23,5
32 Sofiyanti 1 1809016005980005 24 1 0 4 42,9 150 0 0 0 SESUAI <23,5
Sofiyanti 2 1809016005980005 22 1 0 8 43,8 159 10 10 15 SESUAI <23,5
Sofiyanti 3 1809016005980005 22 1 0 12 51 150 15 15 80 SESUAI <23,5
Sofiyanti 4 1809016005980005 22 1 0 19 54 150 26 26 501 SESUAI <23,5
Safiyanti 5 1809016005980005 22 1 0 23 56 150 27 27 875 SESUAI <23,5
Sofiyanti 6 1809016005980005 22 1 0 28 56 150 27,5 27,5 900 SESUAI <23,5
Sofiyanti 7 1809016005980005 22 1 0 30 58 150 28 28 1700 SESUAI <23,5
Sofiyanti 8 1809016005980005 22 1 0 37 60 150 30 30 2700 SESUAI <23,5
 Veronika Helmiyati 3 1809015005820007 39 3 10 11 57 155 0 0 - SESUAI ≥23,5
Veronika Helmiyati 3 1809015005820007 39 3 10 11 57 155 12 12 - SESUAI ≥23,5
Veronika Helmiyati 4 1809015005820007 39 3 10 17 58 155 14 14 202 SESUAI ≥23,5
Veronika Helmiyati 5 1809015005820007 39 3 10 22 61 155 23 23 504 SESUAI ≥23,5
Veronika Helmiyati 6 1809015005820007 39 3 10 26 63 155 24 24 943 SESUAI ≥23,5
33 NIKEN KOMARIATUN HASANAH 1 1810034705910003 31 2 6 4 43,7 150 0 0 - SESUAI <23,5
NIKEN KOMARIATUN HASANAH 2 1810034705910003 31 2 6 8 43,5 150 0 0 - SESUAI <23,5
Septiana Dewi 6 180901 5010940010 28 2 5 24 53 155 10 10 1000 SESUAI ≥23,5
Septiana Dewi 7 180901 5010940010 28 2 5 28 56 155 19 19 2200 SESUAI ≥23,5
Septiana Dewi 8 180901 5010940010 28 2 5 36 57 155 24 24 3000 SESUAI ≥23,5
Gemi Ekawati 8 1809015104840003 38 4 16 36 50,9 157 26 26 3200 SESUAI ≥23,5
34 FRANSISKA APRILIA 1 1871134104970005 25 1 - 4 66 158 0 0 - SESUAI ≥23,5
FRANSISKA APRILIA 2 18711 3410490005 25 1 - 8 68 158 - - - SESUAI ≥23,5
FRANSISKA APRILIA 3 1871134104970005 25 1 - 12 70 158 12 12 - SESUAI ≥23,5
FRANSISKA APRILIA 4 1871134104970005 25 1 - 16 73 158 14 14 170 SESUAI ≥23,5
FRANSISKA APRILIA 5 1871134104970005 25 1 - 20 76 158 22 22 - SESUAI ≥23,5
FRANSISKA APRILIA 6 1871134104970005 25 1 - 24 80,8 158 24 24 681 SESUAI ≥23,5

35 Lia Anggraini Sari 1 1809014601920005 30 1 - 6 55,65 165 - - - SESUAI ≥23,5

Septiana dewi 4 1809016109880002 33 2 6 16 52 153 8 8 40 SESUAI <23,5

Septiana dewi 5 1809016109880002 33 2 6 20 54 153 13 13 300 SESUAI <23,5
Irmalia puspita dewi 3 1809016407990001 23 1 0 12 45,9 150 8 8 200 SESUAI <23,5
Irmalia puspita dewi 4 1809016407990001 23 1 0 16 48,7 150 12 12 500 SESUAI ≥23,5
Irmalia puspita dewi 5 1809016407990001 23 1 0 20 52 150 22 22 700 SESUAI ≥23,5
Irmalia puspita dewi 5 1809016407990001 23 1 0 20 52 150 22 22 700 SESUAI ≥23,5
Irmalia puspita dewi 6 1809016407990001 23 1 0 24 56,5 150 23 23 1200 SESUAI ≥23,5
Susi marlena 3 1704045508943301 28 2 7 12 54 158 8 8 40 SESUAI ≥23,5
Susi marlena 4 1704045508943301 28 2 7 16 55 158 15 15 180 SESUAI ≥23,5
Susi marlena 5 170404 5508943301 28 2 7 20 56 158 19 19 450 SESUAI ≥23,5
Susi marlena 6 1704045508943301 28 2 7 24 58 158 24 24 800 SESUAI ≥23,5
Bela safitri 2 1809015110020003 27 2 2 8 42 160 8 8 0 SESUAI <23,5
Bela safitri 3 1809015110020003 27 2 2 12 42 160 9 9 0 SESUAI <23,5
Bela Safitri 4 1809015110020003 27 2 2 16 43 160 11 11 180 SESUAI <23,5
Bela safitri 5 1809015110020003 27 2 2 20 44 160 15 15 300 SESUAI ≥23,5
36 Nani suwarni 1 1809044306910002 30 3 13 12 50,5 150 13 13 180 SESUAI ≥23,5
Nani suwarni 2 1809044306910002 30 3 13 16 51 150 25 25 300 SESUAI ≥23,5
Nani suwarni 3 1809044306910002 30 3 13 20 53 150 16 16 800 SESUAI ≥23,5
Nani suwarni 4 1809044306910002 30 3 13 24 55 150 20 20 800 SESUAI ≥23,5
37 Dwi hermawati 1 1809014909900006 32 2 5 12 89 160 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Dwi hermawati 2 1809014909900006 32 2 5 16 89,3 160 0 0 0 SESUAI ≥23,5
38 Sriyati 1 1801224503990001 25 1 0 4 45 158 0 0 0 SESUAI <23,5
Sriyati 2 1801224503990001 25 1 0 8 45 158 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Sriyati 3 1801224503990001 25 1 0 12 46 158 0 0 0 SESUAI ≥23,5

Susi prihartini 8 1809016005020003 20 1 0 30 60 156 36 36 1700 SESUAI ≥23,5

Susi prihartini >8 1809016005020003 20 1 0 35 62 160 38 38 3000 SESUAI ≥23,5
Mayasari 6 1809016911950005 27 2 5 24 76,5 160 30 30 1200 SESUAI ≥23,5
Mayasari 7 1809016911950005 27 2 5 27 76,9 160 33 33 1800 SESUAI ≥23,5
Mayasari 8 1809016911950005 27 2 5 32 77 160 36 36 2200 SESUAI ≥23,5
Mayasari >8 1809016911950005 27 2 5 36 78 160 38 38 2900 SESUAI ≥23,5
 Sindi deviana 6 1805136312930004 29 2 6 23 53 160 20 20 700 SESUAI ≥23,5
Sindi deviana 7 1805136312930004 29 2 6 27 54,5 160 26 26 1000 SESUAI ≥23,5
Sindi deviana 8 1805136312930004 29 2 6 33 57 160 34 34 1500 SESUAI ≥23,5
Sindi deviana >8 1805136312930004 29 2 6 35 59,5 160 36 36 2300 SESUAI ≥23,5
Vera ausanti 6 1809016810940002 28 2 5 25 63 150 18 18 850 SESUAI ≥23,5
Vera susanti 7 1809016810940002 28 2 5 27 63,5 150 24 24 1000 SESUAI ≥23,5
Vera susanti 8 1809016810940002 28 2 5 32 64 150 32 32 1600 SESUAI ≥23,5
Vera susanti >8 1809016810940002 28 2 5 36 65 150 37 37 2700 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 5 1809014307980003 24 1 0 20 54 150 20 20 1000 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 6 1809014307980003 24 1 0 24 56 150 22 22 1200 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 7 1809014307980003 24 1 0 28 56,5 150 30 30 2000 SESUAI ≥23,5
Krisma yulianti 8 1809014307980004 24 1 0 33 58,5 150 32 32 2800 SESUAI ≥23,5
Yuli marliani 5 1809016407810002 41 3 10 22 68,5 154 18 18 1000 SESUAI ≥23,5
Yuli marliani 6 1809016407810002 41 3 10 24 69 154 26 26 1500 SESUAI ≥23,5
Yuli marliani 7 1809016407810002 41 3 10 28 69 154 28 28 1700 SESUAI ≥23,5
Yuli marliani 8 1809016407810002 41 3 10 32 70 154 30 30 2000 SESUAI ≥23,5
Helda sofiana 5 1809015609960001 26 2 4 20 49 160 24 24 600 SESUAI ≥23,5
Helda sofiana 6 1809015609960001 26 2 4 24 50 160 26 26 800 SESUAI ≥23,5
Helda sofiana 7 1809015609960001 26 2 4 27 53 160 28 28 1000 SESUAI ≥23,5
Helda sofiana 8 1809015609960001 26 2 4 33 55 160 30 30 1200 SESUAI ≥23,5
Juni aprika 2 1809016611930002 29 2 7 9 56 160 5 5 50 SESUAI ≥23,5
Juni aprika 3 1809016611930002 29 2 7 12 57 160 12 12 150 SESUAI ≥23,5
Juni aprika 4 1809016611930002 29 2 7 17 59 160 18 18 450 SESUAI ≥23,5
Juni aprika 5 1809016611930002 29 2 7 21 60 160 24 24 800 SESUAI ≥23,5
Trilela rismiana 2 1809014711950003 27 2 5 15 55 155 6 6 65 SESUAI ≥23,5
Trilela rismiana 3 1809014711950003 27 2 5 12 55,5 155 10 10 100 SESUAI ≥23,5
Trilela rismiana 4 1809014711950003 27 2 5 15 56 155 17 17 500 SESUAI ≥23,5
Trilela rismiana 5 1809014711950003 27 2 5 21 56,7 155 22 22 750 SESUAI ≥23,5
Eka Jenita Amelia 1 1809017004920003 30 2 6 4 40,6 157 0 0 0 SESUAI <23,5
Eka Jenita Amelia 2 1809017004920003 30 2 6 8 41 157 0 0 0 SESUAI <23,5
Siska Dwi Pratiwi 1 1810015711980001 26 2 0 5 42,8 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita 1 1809055310010003 21 1 0 4 58 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita 2 1809055310010003 21 1 0 8 59 155 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita 3 1809055310010003 21 1 0 12 57,8 155 6 6 50 SESUAI ≥23,5
Ajeng Herlita 4 1809055310010003 21 1 0 16 58 155 10 10 100 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita 5 1809055310010003 21 1 0 20 58 155 15 15 250 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita 6 18090553100100003 21 1 0 24 59 155 20 20 500 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita 7 180905 53100100003 21 1 0 28 60 155 28 28 1000 SESUAI ≥23,5
Ekasetiawati 6 1809015308940004 28 2 0 37 93 162 32 32 3000 SESUAI ≥23,5
Eka setiawati 7 1809015308940004 28 2 0 38 91 162 33 33 3100 SESUAI ≥23,5
Sofiyanti >8 1809016005980005 24 1 0 38 60 150 30 30 3000 SESUAI <23,5
39 Fitri ariani 1 1809016003940005 28 2 4 14 69 160 10 10 160 SESUAI ≥23,5
Fitri ariani 2 1809016003940005 28 2 4 18 70 160 15 15 320 SESUAI ≥23,5
Fitri ariani 3 1809016003940005 28 2 4 22 71 160 26 26 500 SESUAI ≥23,5
Fitri ariani 4 1809016003940005 28 2 4 27 73 160 30 30 700 SESUAI ≥23,5
40 Harni 1 33130176101840001 38 2 4 13 65.5 157 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Harni 2 33130176101840001 38 2 4 18 65.5 157 15 15 260 SESUAI ≥23,5
Harni 3 33130176101840001 38 2 4 23 65.5 157 17 17 270 SESUAI ≥23,5
Harni 4 33130176101840001 38 2 4 27 67 157 20 20 3000 SESUAI ≥23,5
41 Leslitasari 1 1810025904990001 23 1 0 10 58 150 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Leslitasari 2 1810025904990001 23 1 0 14 60 150 15 15 80 SESUAI ≥23,5
42 Eka fitriana 1 1809015008930006 29 2 7 4 45 145 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Eka fitriyana 2 1809015008930006 29 2 07 8 46 145 0 0 0 SESUAI ≥23,5
 Liyana Yul afriyanti 1 1810015707990011 23 1 0 8 65 160 0 0 0 SESUAI ≥23,5
Liyana Yul afriyanti 2 1810015707990011 23 1 0 12 66 160 10 10 15 SESUAI ≥23,5
YULI MARLIANI >8 1809016407810002 41 3 10 36 71 154 35 35 2900 SESUAI ≥23,5
HELDA SOFIANA >8 1809015609960001 26 2 4 35 60 160 35 35 2800 SESUAI ≥23,5
JUNI APRIKA 6 1809016611930002 29 2 7 24 60,6 160 28 28 1200 SESUAI ≥23,5
TRILELA RISMIANA 6 1809014711950003 27 2 5 27 56.8 155 26 26 1000 SESUAI ≥23,5
EKA JENITA AMELIA 3 1809017004920003 30 2 6 13 44.6 157 0 0 0 SESUAI <23,5
Fitri ariani 5 1809016003940005 28 2 4 28 77,6 160 18cm 18cm 600gram SESUAI ≥23,5
Eka fitriyana 3 1809015008930006 29 2 7 15 47 145 8cm 8cm 300gram SESUAI <23,5
Liyana Yul afriyani 3 181001 5707990011 38 1 0 15 67 160 10 10 320gram SESUAI ≥23,5
Harni 5 33130176101840001 38 2 3 32 67 67 25 25 1200 SESUAI ≥23,5
Leslitasari 3 1810025904990001 23 1 0 19 62 150 12cm 12cm 350 SESUAI ≥23,5
Veronika Helmiyati 7 1809015005820007 39 3 10 30 64 155 24 24 1700 SESUAI ≥23,5
Niken komariatun Hasanah 3 1810034705910003 31 2 6 16 46,5 150 0 0 - SESUAI <23,5
Fransiska Aprilia 7 1871134104970005 25 1 - 31 84,8 158 24 24 1750 SESUAI ≥23,5
Lia Anggraini Sari 2 180901 461920005 30 1 - 9 56 165 - - 500 SESUAI ≥23,5
43 Desi Hapsari 1 1809015901900007 33 1 2 32 85,8 152 25 25 1800 SESUAI ≥23,5
Niken komariatun Hasanah 3 1810034705910003 31 2 6 16 46,5 150 - - 600 SESUAI <23,5
Irmalia puspita dewi 7 1809016407990001 23 1 0 33 60,7 150 26 26 1400 SESUAI ≥23,5
Susi marlena 7 1704045508943301 28 2 7 28 62,9 158 18 18 800 SESUAI ≥23,5
Supraptiwi 7 1809014201840003 37 1 0 29 50,1 150 23 23 600 SESUAI ≥23,5
Sri yati 4 1801224503990001 25 1 0 18 60 158 8 8 300 SESUAI <23,5
44 Novi agilia 1 1809024311020003 20 1 0 3 49,7 150 0 0 0 SESUAI <23,5
45 Riska korleana 1 1809016510960003 27 1 0 36 70 160 27 27 2000 SESUAI ≥23,5
Dwi hermawati 3 1809014909900006 32 2 5 16 91 160 0 0 300 SESUAI ≥23,5
Bela safitri 6 1809015110020003 27 2 2 30 51 160 24 24 1000 SESUAI ≥23,5
Ajeng herlita sari 2 1809055310010003 21 1 0 33 59 155 28 28 1400 SESUAI ≥23,5
Nani suwarni 5 1809044306910002 30 3 13 28 50,5 150 20 20 800 SESUAI ≥23,5
 K
SANITASI JAMKES E
T
JAGA R
U
D J
K TDK KIE TTD U
ADA K
ADA
S
E /
H D
A L
L
25 26 27 28 29 30 keterangan kolom

1 jelas
2 ditulis angka pendampingan ke berapa saat ini
3 diisi dengan angka
4 diisi dengan angka
5 diisi dengan angka
6 diisi dengan angka
7 diisi dengan angka
8 diisi dengan angka
9 diisi dengan angka
10 diisi dengan angka (TFU, Tinggi Fundus Uterus )
11 diisi dengan angka ( jika TFU sesuai dengan Standar )
12 diisi dengan angka ( jika TFU Tidak sesuai dengan Standar )
13 diisi dengan angka ( jika HB, Hemoglobin Blood sesuai dengan Standar )
14 diisi dengan angka ( jika HB, Hemoglobin Blood Tidak sesuai dengan Standar )
15 diisi dengan angka ( jika Anemia, sesuai dengan Standar )
16 diisi dengan angka ( jika Anemia, Tidak sesuai dengan Standar )

17 diisi dengan angka ( jika Lila , sesuai dengan Standar ) minimal 23,5 cm
18 diisi dengan angka ( jika Lila , Tidak sesuai dengan Standar ) kurang dari 23,5cm
19 diisi dengan jenis penyakit yangdihidap
20 dichecklist
21 dichecklist
22 dichecklist
23 dichecklist
24 dichecklist
25 dichecklist
26 dichecklist
27 dichecklist
28 jelas kasih keterangan jika memang KIE
29 Tandatangan yg bersangkutan
30 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( dirujuk ke RS mana ) ( tdk wajib )
 REKAP EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK CALON PENGANTIN (CATIN ) TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO
BULAN DESEMBER_2022

CATIN
AKSES AKSES DATA AKSES DATA
PEKON/ JUMLAH JML CATIN JUMLAH JUMLAH CATIN
NO CATIN DAPAT DATA CATIN DI SUMBER
KELURAHAN CATIN TERDAFTAR TERDAFTAR CATIN BERESIKO
PENDAMPINGAN CATIN DI KUA ELSIMIL LAIN
KUA ELSIMIL BERESIKO YANG DIDAMINGI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KUTOARJO 4 0 4 2 2 PENGHULU
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
keterangan kolom
1 jelas
2 diisi dengan angka
3 diisi dengan angka
4 diisi dengan angka
5 diisi dengan angka
6 diisi dengan angka
7 diisi keterangan ( diperoleh sumbernya dari mana ) pembantu penghulu atau sebutan lainnya
8 diisi keterangan ( diperoleh sumbernya dari mana ) pembantu penghulu atau sebutan lainnya
9 diisi keterangan ( diperoleh sumbernya dari mana ) pembantu penghulu atau sebutan lainnya
 REKAP EVISUM KEGIATAN TPK UNTUK PENDAMPINGAN IBU PASCA SALIN DAN BBL TAHUN 2023

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA KUTOARJO U
BULAN DESEMBER_2022 S
I
A
K DATA BAYI SAAT LAHIR KESIMPULAN SANITASI JAMKES
KB PASKA A I
L I
SALIN N J M
I A B AIR BERSIH JAGA
D E U T
N S U
U N N D
A G I B
N I A I K T T
S K E D
G S N S B D D
P A E R A
NO NAMA BULIN A A A E S K S K
E R L E P TDK
T TGL .BERSALIN N K K BB PB S R E E ADA
Y K S S A ADA
D E I T E H S H S
A S K K I T
K W L K I S A E A E
I E Y U K
A A E D D I T H T H
A P A L O T
K M A A K A A
A I T
T I S K O T T
L F D
U N A
A
R
1 2 3 4 L 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
A
H
1 Anggun pradita Ya 2/24/2022 Mature
I Perempuan 2 Tidak 2800 47 30 Ya v Ya v v v v v
R
2 Leginah Ya 3/4/2022 Mature Perempuan 3 Tidak 3000 50 35 Ya v Ya v v v v v
3 Tutun kumiarsih Ya 4/29/2022 Mature Laki-laki 2 Tidak 3200 51 32 Ya v Ya v v v v v
4 Putri anggun charika Ya 4/10/2022 Mature Laki-laki 2 Tidak 3900 48 30 Ya v Ya v v v v v
5 Tri nurwanti tdk 4/20/2022 Premature Perempuan 2 Tidak 0 0 0 Tidak v Tidak v v v v v
6 Yuni alfarida Ya 4/30/2022 Mature Laki-laki 4 Tidak 3500 52 36 Ya v Ya v v v v v
7 Juan dela mayangsari Ya 5/16/2022 Mature Laki-laki 1 Tidak 3700 51 30 Ya v Ya v v v v v
8 Ria widyawati tdk 6/1/2022 Mature Perempuan 3 Tidak 3900 51 32 Ya v Ya v v v v v
9 Widatul zahroh Ya 6/10/2022 Mature Laki-laki 3 Tidak 3300 40 31 Ya v Ya v v v v v
10 Eka setiawati Ya 6/27/2022 Mature Perempuan 2 Tidak 3300 52 30 Ya v Ya v v v v v
11 Winarsih Ya 7/24/2022 Mature Perempuan 3 Tidak 3200 47 31 Ya v Ya v v v v v
12 Dewi martika Ya 7/23/2022 Mature Perempuan 2 Tidak 3500 52 33 Ya v Ya v v v v v
13 Kiki wulan suci Ya 7/26/2022 Mature Perempuan 3 Tidak 3400 51 33 Ya v Ya v v v v v
14 Hesti maysari Ya 8/21/2022 Mature Perempuan 1 Tidak 3000 48 33 Ya v Ya v v v v v
15 Erna wati Ya 8/28/2022 Mature Perempuan 2 Tidak 2600 45 30 Ya v Ya v v v v v
16 Kamila Ya 9/1/2022 Mature Perempuan 3 Tidak 3100 48 33 Ya v Ya v v v v v
17 Sofiyanti Ya 9/24/2022 Mature Laki-laki 1 Tidak 3000 50 30 Ya v Ya v v v v v

______________________
 KET
KIE TTD
RUJUK /DLL

25 26 27 keterangan kolom
v v 1 jelas
v v 2 ditulis jenis KB yg digunakan jika KB
v v 3 ditulis alasan kenapa Tidak KB
v v 4 diisi dengan angka
v v 5 diisi dengan angka
v v 6 diisi dengan L/P
v v 7 diisi dengan angka
v v 8 diisi dengan angka
v v 9 diisi dengan angka Berat badan bayi
v v 10 diisi dengan angka tinggi badan bayi
v v 11 diisi dengan angka
v v 12 Diisi jenis vaksin yang diberikan
v v 13 checklist
v v 14 checklist
v v 15 checklist
v v 16 diisi dengan status dari data bayi yang lahir tersebut
v v 17 diisi dengan status dari data bayi yang lahir tersebut
18 ya/tdk
19 dichecklist
20 dichecklist
__________ 21 dichecklist
22 dichecklist
23 dichecklist
24 dichecklist
25 jelas kasih keterangan jika memang KIE
26 Tandatangan yg bersangkutan
27 keterangan jika ada tambahan yang mau diisi ( dirujuk ke RS mana ) ( tdk wajib )