SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Asal Perguruan Tinggi :
Alamat Email :
No.HP :
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Terdaftar pada PD-Dikti dan aktif sebagai mahasiswa Program Sarjana/Diploma maksimal
semester VIII;
2. Berusia tidak lebih dari 22/23 tahun pada tanggal 1 Januari 2024 yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Belum pernah menjadi finalis Pilmapres Tingkat Nasional;
4. Merupakan delegasi perguruan tinggi untuk mengikuti Pilmapres Tingkat Wilayah Tahun
2024.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dibatalkan kepesertaan
Saya pada ajang Pilmapres Tahun 2024, apabila ditemukan ketidakbenaran atas pernyataan ini di
kemudian hari.

Mengetahui, …………………..,.......Maret 2024

Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Yang membuat pernyataan,
Kemahasiswaan

(ttd+stempel)
ttd mahasisa

Nama Lengkap
Nama Lengkap