KOP SURAT MADRASAH

--------------------------------------------(1)--------------------------------------------------

Nomor : ...................(2)........................ ……………(3)………….

Lampiran: 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Afirmasi

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Proyek REP-MEQR Ditjen Pendidikan Islam

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat

Komitmen Proyek REP-MEQR Ditjen Pendidikan Islam dan Kepala Madrasah
………(4)……….. Nomor: 1393/PMU.MEQR/AC/X/2023 dan …………(5)……….
tentang Penggunaan Dana Bantuan Afirmasi Tambahan Angkatan 3 Tahun
Anggaran 2023, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana
Bantuan dimaksud sebesar Rp 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah).

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana Bantuan dimaksud,

bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Madrasah
(Lampiran 1);
2. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai
oleh Kepala Madrasah (Lampiran 2);
3. Kwitansi/Bukti Penerimaan (Lampiran 3);
4. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah
(RKAM) melalui aplikasi e-RKAM.

Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima
kasih.

Mengetahui Kepala Madrasah,

Ketua Komite Madrasah

……………(6)…………….. ..................(7).....................

Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota……(8)…………
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi……(9)……….
Panduan Pengisian Surat Permohonan Pencairan Dana BKBA
(1) Kop madrasah, lengkap dengan alamatnya
(2) Nomor surat dikeluarkan dari madrasah
(3) Kabupaten/Kota, tanggal, bulan, dan tahun dibuat per 6 Desember
2023.
(4) Nama madrasah.
(5) Nomor PKS yang dikeluarkan oleh pihak madrasah.
(6) Nama lengkap Komite Madrasah dan tanda tangan basah.
(7) Nama lengkap Kepala Madrasah beserta NIP (jika pegawai negeri) beserta
tanda tangan dan stempel madrasah.
(8) Nama Kabupaten/Kota lokasi madrasah.
(9) Nama Provinsi lokasi madrasah.