Lampiran 1:

KOP MADRASAH
--------------------------------------------(1)--------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………(2)……………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Pendidikan : ………………………(3)……………………………
Alamat Satuan Pendidikan : ……………………(4)………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK

Madrasah dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah ……………..……(5)
…………………… tentang Penggunaan Dana Bantuan Kinerja/Afirmasi*)
Madrasah Nomor: 1393/PMU.MEQR/AC/X/2023 & ……………………..……(6)
…………………. mendapatkan Bantuan Kinerja/Afirmasi*) Madrasah Angkatan
3 Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp ……………………(7)……..………
(……………………………).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerima;
2. bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan;
3. bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran
oleh aparat pengawas intern pemerintah;
4. bersedia memenuhi persyaratan aspek Lingkungan dan Sosial (safeguard)
sebagai berikut.
a. tidak memerlukan pengadaan lahan baru untuk pekerjaan renovasi;
b. dalam pembuatan sanitasi baru dibangun di lahan milik sendiri;
c. tidak menggunakan dana BKBA untuk pengadaan material berbahan
asbes;
d. tidak menggunakan/membeli bahan kayu yang didapatkan secara
illegal.
5. Bersedia memenuhi persyaratan aspek konstruksi untuk rehab ringan dan
sedang ruang kelas/perpustakaan/laboratorium dan rehab ringan, sedang,
dan atau pembangunan baru sanitasi madrasah dengan menyediakan
dokumen konstruksi (RAB dan gambar teknis);
6. apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……(8)……,…………(9)……………….

Kepala Madrasah,

Materai 10.000

……………(10)………………..
Panduan Pengisian Lampiran 1:

(1) Kop madrasah, lengkap dengan alamatnya.

(2) Nama lengkap kepala madrasah.
(3) Nama madrasah.
(4) Alamat lengkap madrasah.
(5) Nama madrasah.
(6) Nomor PKS yang dikeluarkan oleh pihak madrasah.
(7) Nominal jumlah bantuan yang akan diterima. Jika Bantuan Kinerja Rp
100.000.000,- (seratus juta rupiah), jika Bantuan Afirmasi Rp
150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah).
(8) Kabupaten/Kota lokasi madrasah.
(9) Tanggal, bulan, dan tahun dibuat per 10 Oktober 2023.
(10) Nama lengkap Kepala Madrasah beserta NIP (jika pegawai negeri)
beserta tanda tangan di atas materai Rp 10.000,- dan stempel
madrasah.