KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA LOMBOK BARAT
Jalan Pramuka Dusun Pemangket Desa Kuripan Utara Kuripan – Lombok Barat
Laman : lapaslombokbarat.kemenkumham.go.id, Surel : lapasmataram111@gmail.com

SPESIFIKASI TEKNIS
Pengadaan Barang

PAKET PENGADAAN Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan Pada

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok Barat - Nusa
Tenggara Barat Tahun Anggaran 2024
TAHUN ANGGARAN 2024
NAMA PPK. DJOKO MULJANTO, S.H.
ID RUP 44782408

SPESIFIKASI FUNGSI WBP dan Tahanan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok
UMUM Barat mendapatkan pelayanan makanan dan minuman sesuai standar.

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang : Salah satu tugas pokok Lapas, Rutan dan Cabang Rutan dalam
penyelenggaraan kegiatan di bidang kesehatan dan perawatan adalah
memberikan pelayanan makanan sesuai standar gizi bagi WBP yang
memenuhi syarat kecukupan gizi, higienis dan citarasa sebagai bagian
dari upaya mencegah terjadinya penyakit dan gangguan kesehatan
lainnya. Hal tersebut dijelaskan dalam Undang-Undang RI Nomor 22
Tahun 2022 tentang Pemasyarakatan (Pasal 7d dan 9d) bahwa
Tahanan dan Narapidana Berhak “Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
dan Makanan Yang Layak Sesuai dengan Kebutuhan Gizi”, artinya
bahwa semua WBP harus mendapatkan makanan bergizi yang layak
bagi kesehatan dan stamina tubuh, berkualitas, dimasak dan disajikan
dengan baik.
Bahwa dalam mewujudkan hal tersebut dibutuhkan standar yang
baik dari sistem penyelenggaraan makanan seperti standar gizi,
standar porsi, standar kerangka menu dan menu sesuai daerah
masing-masing, spesifikasi bahan makanan, kebutuhan bahan
makanan, standar sarana dan prasarana serta pemakaian bahan bakar
dan yang paling penting segi perencanaan anggaran atas indeks harga
bahan makanan perorang perhari. Selain itu perlunya perbaikan
sistem pengelolaan pengadaan bahan makanan WBP di Lapas, Rutan
dan Cabang Rutan diatas dapat dilaksanakan dengan baik. Sehingga
dianggap perlu untuk diadakannya kegiatan pengadaan bahan
makanan sesuai dengan Standard Penyelenggaraan Bahan Makanan
pada Lembaga Pemasyarakatan berdasarkan Peraturan Menteri
Hukum dan Ham RI Nomor 40 Tahun 2017.
B. Maksud dan Tujuan: a. Maksud
Maksud Pengadaan Bahan Makanan Untuk memenuhi Kebutuhan
Makan Warga Binaan Pemasyarakatan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok Barat Tahun Anggaran 2024

b. Tujuan
Tujuan Pengadaan Bahan Makanan Adalah Terpenuhinya
Kebutuhan Makan Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok Barat Tahun Anggaran 2024

C. Sasaran : Warga Binaan Pemasyarakatan Pada - Lembaga Pemasyarakatan Kelas

IIA Lombok Barat Tahun Anggaran 2024 sebanyak : 1509 orang
Napi/Tahanan selama 1 (satu) tahun mendapatkan pemenuhan
kebutuhan makan sesuai dengan standard penyelenggaraan bahan
makanan berdasarkan Peraturan Menteri Hukum Dan HAM R.I. Nomor
40 Tahun 2017.

D. Nama Organisasi Nama organisasi yang menyelenggarakan / melaksanakan pengadaan

barang :
a. K/L/D/I : Kementerian Hukum dan Hak Asasai
Manusia Republik Indonesia
b. Kanwil : Nusa Tenggara Barat
c. Satker : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA
Lombok Barat
d. Alamat Satker : Jalan Pramuka Dusun Pemangket Desa
Kuripan Utara Kecamatan Kuripan –
Lombok Barat
e. Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan
Pemasyarakatan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok Barat -
Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran
2023

II. SUMBER DANA

a. Sumber dana : APBN-DIPA Lembaga Pemasyarakatan

bersumber dari Kelas IIA Lombok Barat
b. PAGU anggaran : 10.493.586.000,- (sepuluh miliar empat ratus
Sembilan puluh tiga juta lima ratus delapan puluh
enam ribu rupiah)
c. Harga Perkiraan : Sesuai yang di upload pada laman Tender
Sendiri (HPS) Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan
Pemasyarakatan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok Barat
di SPSE Kemenkumham.go.id.

III. JENIS KONTRAK a. Kontrak berdasarkan : Harga Satuan

b. Cara pembayaran : Bulanan, berdasarkan hasil
pengukuran bersama atas realisasi
volume pekerjaan yang telah
diselesaikan pada bulan yang telah
 berjalan.
c. Kontrak berdasarkan : Kontrak Tahun Tunggal
pembebanan Tahun
Anggaran
d. Kontrak berdasarkan : Kontrak Pengadaan Tunggal
sumber pendanaan
e. Kontrak berdasarkan : Kontrak Pengadaan Pekerjaan
jenis pekerjaan Tunggal.

IV. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2022 tentang Pemasyarakatan;
2. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI. Nomor : 40
Tahun 2017, tanggal 29 Desember 2017, tentang Pedoman
Penyelenggaraan Makanan Bagi Tahanan, Anak dan Narapidana;
3. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum
Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor: PAS – 498. PK.
01.07.02 TAHUN 2015 tanggal 25 September 2015 tentang Standar
Penyelenggaraan Makanan Di Lembaga Pemasyarakatan, Rumah
Tahanan Negara Dan Cabang Rumah Tahanan Negara.

V. URAIAN PEKERJAAN
Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan dan Tahanan Pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA
Mataram tahun anggaran 2023.

VI. SPESIFIKASI Stuktur Spesifikasi Teknis Pengadaan Barang, Jasa lainnya dan
TEKNIS konstruksi mencakup :
a. Spesifikasi Mutu/Kualitas;
b. Spesifikasi Jumlah;
c. Spesifikasi Waktu; dan
d. Spesifikasi Pelayanan.
A. SPESIFIKASI MUTU/KUALITAS

1). BAHAN MAKANAN BAGI WARGA BINAN PEMASYARAKATAN

Nama Bahan
No Spesifikasi Gambar
Makanan
1. Beras Kualitas Medium, bersih, tidak apek,
tidak banyak gabah,tidak terdapat kerikil,
tidak terdapat kutu beras.

Sagu Putih dan bersih

2. Ubi Jalar / Segar dan bersih

ketela /
singkong

3. Daging sapi Segar, sedikit urat/lemak, tidak berlendir,

tidak mengandung bahan pengawet,
kondisi daging tidak boleh lebih lama dari
satu hari setelah pemotongan

4. Ayam Broiler / Bersih, segar, muda, berat minimum 1

Ras kg/ekor, tanpa isi,tidak suntik air, kulit
belum keras

5. Ikan segar Segar, berkilat, kenyal, tidak hancur, utuh,

tidak berformalin

6. Telur Ayam Kulit bersih, tidak busuk, tidak retak,

Ras dalam 1 kg berisikurang lebih 16 butir

7. Kelapa daging Segar, Muda, terkupas, tidak tengik dan

basi, putih, baru
8. Sayur segar 1 Bayam Segar, bermutu baik tidak
layu, muda, bersih, tanpa
akar, panjang batang max
5cm, berwarna hijau muda,
lembut, tidak berlipat dua

2 Buncis Segar, muda, tidak berulat,

lurus

3 Daun Segar, muda, bersih, tidak

seledri berulat, tanpaakar

4 Daun Segar, bersih, muda, tidak

Bawang berulat, tanpaakar, tidak
berbunga, berdaun lebar

5 Daun Segar, Muda, Bersih, Berat

Kemangi minimal 50gr/ikat

6 Jagung Segar, Muda, Tanpa

Manis serabut, Tanpa kulit
Atas

7 Kacang Segar, Muda, tidak berulat,

Panjang lurus panjangdalam ikatan

8 Ketimun Segar, muda, padat, isi 5-6

buah/kg, bersih,
kulit hijau

9 Kangkun Segar, muda, batang

g berwarna putih, tanpaakar,
bersih, berdaun lebar,
dalam ikatan,
10 Kentang Tua, segar, bersih, kering,
1kg = 5-7 buah, tidak
berulat, permukaan rata,
licin

11 Kol Putih Segar, muda, putih, bersih,

padat, tidak berulat, utuh,
jenis putih, minimum 750
gram/bonggol

Brokoli segar, bersih, berwarna

hijau merata

Buah segar, kuning, merah

Melinjo

Daun segar, bersih, tanpa tangkai

Melinjo

Daun Selada segar, muda, tidak berulat

Jagung segar, muda, terkupas, tak

Muda berulat, bersih
Putren

Jamur segar, bersih

Kembang segar, muda, tidak berulat,

Kool tidak berbonggol, tanpa
 batang, tanpa daun, utuh,
bersih
Labu Siam segar, muda, bersih
Tomat Apel segar, bersih, tidak berulat,
masak merata, tua, merah

Toge kacang hijau, segar, bersih,

Panjang tidak busuk, batang
pendek, tanpa kulit

Wortel segar, bersih, tidak

berdaun, muda, tidak
basah, sudah dikupas, tidak
bertangkai, jenis Panjang,
diameter maksimum 5cm,
1kg = 13-14 buah
9 Buah-buahan
Jeruk Manis segar, manis, tidak bongko, kulit kuning
tua, matang pohon

Pepaya segar, masak, tidak busuk

Pisang tua, masak, tidak busuk

10 Gula Pasir kering, bersih, murni, dalam negeri/local,

tidak hancur, tidak menggumpal, tidak
mangkak
11 Bumbu Segar Racikan
Asam Jawa asli, tua, dalam plastik, tidak berbiji

Bawang kering, bersih, tua, besar merata, tidak

Bombay berulat, tidak busuk
Kupas

Bawang Putih kering, bersih, tua, besar merata, tidak

Kupas berulat, tidak busuk

Bawang kering, bersih, tua, besar merata, tidak

Merah Kupas berulat, tidak busuk

Belimbing segar, tidak berulat, tidak busuk, bersih

Wuluh/Sayur

Bumbu kualitas baik, tidak expire, kemasan tidak

Penyedap rusak

Cuka Cuka asli, ada tanggal kadaluarsa dan

tanggal produksi
Daun Pandan segar, bersih, tanpa akar, warna hijau
merata

Daun Kunyit segar, bersih, muda, tanpa akar

Daun Salam segar, bersih, tanpa tangkai

Daun Sereh segar, bersih

Daun Jeruk segar, bersih, tanpa tangkai

Purut

Jahe segar, tua, bersih, tidak basah/kering

Jeruk Limau segar, tua, bersih

Kelapa Muda segar, muda, terkupas, tidak tengik dan

Parut basi, putih, baru
Kencur segar, tua, bersih, tidak basah

Temu Kunci tua, bersih, segar

Kunyit segar, tua, bersih, tidak basah

Kayu Manis batang kering, tidak berjamur

Merica Giling halus, kering, bersih, asli,

Terasi Udang padat, bersih, murni, baru, tidak berjamur,

tidak mengeras, tidak apek

Kemiri putih, bersih, bulat, tidak hancur

Biji Pala coklat, bulat

Ketumbar bersih, bulat kecil

Saos Tiram kemasan botol, kualitas baik, tidak expire,

tidak isi ulang

Saos Tomat asli, kemasan dalam botol, ada tanggal

kadaluarsa, tidak isi ulang, kemasan tidak
rusak

Susu Kotak kualitas baik, kemasan tidak rusak, ada

tanggal kadaluarsa dan tanggal produksi

Tepung Beras kering, bersih, halus, tidak apek, tidak ada

kutu tepung

Tepung kualitas baik, tidak ada kutu tepung, baru,

Terigu tidak apek, kering, bersih
 Tepung Panir Kualitas baik, baru, tidak tengik, 1 kg/pak,
tidak apek, tidak ada kutu tepung

Bahan lainnya murni, tidak tengik, kering, bersih,

(Abon) kemasan plastik, bersegel dan bermerk,
ada tanggal kadaluarsa dan tanggal
produksi

Bahan lainnya kering, bersih, tidak berbau apek/tengik,

(Bihun, tidak berjamur, kemasan plastik, ada
Bakmi, Soun) tanggal kadaluarsa dan tanggal produksi

12 Racikan sambal
Cabe Hijau segar, bersih, tidak berulat, tanpa batang,
warna hijau merata

Cabe Merah segar, bersih, tidak berulat, tanpa batang,

warna merah merata

Cabe Rawit segar, tidak busuk, warna hijau campur

merah, tanpa batang

Sambal Botol asli, kemasan dalam botol, ada tanggal

kadaluarsa, tidak isi ulang, kemasan tidak
rusak
13 Garam Halus kering, bersih, dengan merk dan
beryodium

14 Tahu Warna putih/kuning, segar, bersih,

murni, padat, tidak hancur, mutu baik,
tidak bergaram, tanpa formalin, kenyal

15 Tempe Tempe kedelai berkualitas baik, segar dan

tidak busuk

16 Kacang tanah Kacang Tanah : Kering, bersih, tua,

/kacang terkupas, tidak hancur,tidak berjamur
merah/ Kacang Merah : Segar, bersih, utuh,
lainnya tidak Berakar

17 Kacang hijau Kering, bersih, tua, tidak berkutu

18 Ikan Kering Bisa berupa ikan kering asin atau ikan

kering tawar denganspesifikasi kering dan
bersih

19 Minyak tidak tengik, dalam kemasan, asli, tidak

Goreng kadaluarsa, bersih, murni, tidak dicampur

20 Gula Merah kering, kuning, tidak bersampah, kualitas

super, tidak keropos, tanpa campuran

21 Kecap mutu nomor 1, manis, kualitas baik, tidak

expire, dalam kemasan bersegel, murni
 22 Gas LPG Gas LPG minimal 12kg, segel utuh tidak
rusak

23 Air Minum air murni, tidak bercampur klorin atau

bahan kimia apapun

2) Parameter Wajib Kebutuhan Air Bersih layak minum

KADAR
NO JENIS PARAMETER SATUAN MAKSIMUM YANG
DIPERBOLEHKAN
1 Parameter yang berhubungan langsungdengan kesehatan
a. Parameter Mikrobiologi
1) E.Coli Jumlah per 100 ml 0
sampel
2) Total bakteri Koliform Jumlah per 100 ml 0
sampel
b. Kimia an-organik
1) Arsen Mg/I 0,001
2) Fluorida Mg/I 1,5
3) Total Kromium Mg/I 0,005
4) Kadmium Mg/I 0,003
5) Nitrit, (Sebagai No 2) Mg/I 3
6) Nitrat, Sebagai No3) Mg/I 50
7) Sianida Mg/I 0,07
8) Selenium Mg/I 0,001
2 Parameter yang tidak langsung berhubungan dengan kesehatan
a. Parameter Fisik
1) Bau Tidak
Berbau
2) Warna TCU 15
3) Total Zat padat terlarut(TDS) Mg/I 500
4) Kekeruhan NTU 5
5) Rasa Tidak berasa
6) Suhu Suhu udara +- 3
b. Parameter Kimiawi
1) Alumunium Mg/I 0,2
2) Besi Mg/I 0,3
3) Kesedahan Mg/I 500
4) Khlorida Mg/I 250
5) Mangan Mg/I 0,4
6) pH 6,5-8,5
7) Seng Mg/I 3
8) Sulfat Mg/I 250
9) Tembaga Mg/I 2
10)Amonia Mg/I 1,5
B. SPESIFIKASI TEKNIS
1. Daftar Kebutuhan Standar Porsi BAMA Per orang/hari dalam siklus 10 hari, sesuai
PERMEN HUKUM DAN HAM RI. Nomor : 40 TAHUN 2017
2. Daftar Kebutuhan
JENIS
UKURAN KEBUTUHAN PER ORANG PER HARI DALAM SIKLUS 10 HARI
BAHAN
SATUAN
MAKANAN
NO (Standar Porsi KET
DAN
Per
BAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Orang/hari)
BAKAR
Beras (Bagi
0,35 0,35 0,35 0,35 0,35 0,35 0,35
Pria 0,350 0,350 0,350
0 0 0 0 0 0 0
1 Dewasa) 0.3500 kg
Ubi / Ketela 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15 0,15
0,150 0,150 0,150
2 0.1500 kg 0 0 0 0 0 0 0
Daging sapi 0,03 0,03 0,03 0,03
0,035
3 0.0350 kg 5 5 5 5
Ayam 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10
0,100 0,100 0,100
4 Ras/Boiler 0.1000 kg 0 0 0 0 0
Telor Ayam buti 1,00 1,00 1,00 1,00
5 1,000 1,000
1 r 0 0 0 0
Kelapa 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03
0,030 0,030 0,030
6 daging 0.0300 kg 0 0 0 0 0 0 0
Sayuran 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30
0,300 0,300 0,300
7 segar 0.3000 kg 0 0 0 0 0 0 0
Buah-buahan bua 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
1,000 1,000 1,000
8 1 h 0 0 0 0 0 0 0
Gula Pasir 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
9 0,013 0,013 0,013
0.0130 kg 3 3 3 3 3 3 3
Bumbu segar 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03
0,030 0,030 0,030
10 Racikan 0.0300 kg 0 0 0 0 0 0 0
Racikan 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
0,010 0,010 0,010
11 Sambal 0.0100 kg 0 0 0 0 0 0 0
Garam 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
0,012 0,012 0,012
12 dapur 0.0120 kg 2 2 2 2 2 2 2
Tahu *) 0,11 0,11 0,11 0,11 0,11 0,11
13 0,110
0.1100 kg 0 0 0 0 0 0
Tempe *) 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05
0,050 0,050
14 0.0500 kg 0 0 0 0 0
Kacang- 0,02 0,02 0,02
0,020 0,020 0,020
15 kacangan *) 0.0200 kg 0 0 0
Kacang hijau 0,02 0,02 0,02
0,020 0,020
16 *) 0.0200 kg 0 0 0
Ikan Segar *) 0,08 0,08 0,08 0,08 0,08
17 0,083
0.0833 kg 3 3 3 3 3
Ikan kering 0,04 0,04 0,04 0,04
0,040
18 *) 0.0400 kg 0 0 0 0
Minyak 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10
0,105 0,105 0,105
19 goreng *) 0.1050 liter 5 5 5 5 5 5 5
Gula 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
0,007 0,007 0,007
20 kelapa/Are*) 0.0065 kg 7 7 7 7 7 7 7
Kecap *) 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
21 0,012 0,012 0,012
0.0120 ltr 2 2 2 2 2 2 2
GAs *) 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45
0,450 0,450 0,450
22 0.1750 ltr 0 0 0 0 0 0 0
Air minum*)
23 2.0000 liter 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

KETERANGAN :
1) *) : Barang kena Pajak (11%)
2) Tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 : daftar Menu hari ke 1 sampai dengan ke 10
 3. Tabel Kerangka Menu dalam siklus 10 hari, berdasarkan PERMEN HUKUM DAN HAM RI. Nomor : 40 TAHUN 2017

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10
PAGI
MP Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras
LH Telur Ikan Telur Ayam Telur Daging Telur Ayam Telur Ikan
Segar Kering
LN - - - - - - - - - -
S Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur
B - - - - - - - - - -
Sn Kacang Ubi Kacang Hijau Ubi Kacang Hijau Ubi Kacang Hijau Ubi Kacang Hijau Ubi
Hijau
SIANG
MP Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras
LH Ikan Segar Daging Ayam Ikan Kering Ayam Ikan Segar Ayam Ikan Kering Ikan Segar Telur
LN Tahu Tempe Tahu Kacang- Tempe Tahu Kacang- Tempe Kacang- Tahu
kacangan kacangan kacangan
S Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur
Sb Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal
B Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah
MALAM
Sn Ubi - Ubi - Ubi - Ubi - Ubi -
MP Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras Beras
LH Ayam Ikan Ikan Segar Daging Ikan Kering Ayam Ikan Segar Daging Ayam Daging
Kering
LN Tempe Tahu Kacang- Tempe Kacang- Tempe Tahu Kacang- Tahu Tempe
kacangan kacangan kacangan
S Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur
Sb Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal Sambal
Keterangan :
MP : Makanan Pokok
LH : Lauk Hewani
LN : Lauk Nabati
Sn : Snack
S : Sayur
B : Buah
Sb : Sambal
1. JADWAL MENU MAKAN SIKLUS 10 HARI, berdasarkan Tabel Kerangka Menu PERMEN HUKUM DAN HAM RI. Nomor : 40 TAHUN 2017

JENIS H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10
PAGI
MP
LH
LN
S
B
SN
SIANG
MP
LH
LN
S
SB
B
SORE
SN
MP
LH
LN
S
SB
Keterangan ...........,...........2022
-MP = Makanan Pokok -S = Sayur CV/PT
-LH = Lauk Hewani -B = Buah
-LN = Lauk Nabati -SB = Sambal
-SN = Snack
 2. DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN DALAM SATU TAHUN, berdasarkan PERMEN HUKUM DAN HAM RI. Nomor : 40 TAHUN 2017

PEKERJAAN
: Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan PemasyarakatanPada
LOKASI
:
TAHUN ANGGARAN :
JUMLAH WBP :
Total Bahan
Makanan yang
SIKLUS KE 1 SIKLUS KE 2 SIKLUS KE 3 Berat Dibutuhkan
BAHAN MAKANAN Frek Standar Bersih Jumlah Dalam 1Tahun
No u Porsi Jumlah Satuan Narapidana Volum Sa
ens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7
e tu
i
an
1 Beras (Bagi Pria Kg
kg
Dewasa) 0.3500
2 Ubi / Ketela 0.1500 kg Kg
3 Daging sapi 0.0350 kg Kg
4 Ayam Ras/Boiler 0.1000 kg Kg
5 Telor Ayam 1 butir Btr
6 Kelapa daging 0.0300 kg Kg
7 Sayuran segar 0.3000 kg Kg
8 Buah-buahan 1 buah Bh
9 Gula Pasir 0.0130 kg Kg
10 Bumbu segar Kg
kg
Racikan 0.0300
11 Racikan Sambal 0.0100 kg Kg
12 Garam dapur 0.0120 kg Kg
13 Tahu *) 0.1100 kg Kg
14 Tempe *) 0.0500 kg Kg
15 Kacang-kacangan *) 0.0200 kg Kg
16 Kacang hijau *) 0.0200 kg Kg
17 Ikan Segar *) 0.0833 kg Kg
18 Ikan kering *) 0.0400 kg Kg
19 Minyak goreng *) 0.1050 liter Ltr
20 Gula kelapa/Aren Kg
kg
*) 0.0065
21 Kecap *) 0.0120 ltr Ltr
22 GAs *) 0.1750 ltr Kg
23 Air minum *) 2.0000 liter Ltr
...........,.....................2024
CV/PT
KETERANGAN :
1. Tanggal 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 : daftar Menu hari ke 1 sampai dengan ke 10
2. Tanggal 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 : kembali ke menu hari ke 1 sampai dengan ke 10
3. Tanggal 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30 : kembali ke menu hari ke 1 sampai dengan ke 10
4. Tanggal 31 : Menggunakan Menu hari ke 7.
5. Bulan Berikutnya dimulai lagi dari tanggal 1 ; dan Tanggal 1 Januari 2023 adalah hari ke 1
C. SPESIFIKASI JUMLAH
1. volume Pengadaan Bahan makan dan minum yang di butuhkan.
Standar
Jenis Bahan Makanan Dan Bahan Porsi Per Ukuran Volume 1
No
Bakar Orang / Satuan (Satu) Tahun
Hari
1 Beras (Bagi Pria Dewasa)
0.3500 Kg
2 Ubi / Ketela 0.1500 Kg

3 Daging sapi 0.0350 Kg

4 Ayam Ras/Boiler 0.1000 Kg

5 Telor Ayam 1 butir

6 Kelapa daging 0.0300 Kg

7 Sayuran segar 0.3000 Kg

8 Buah-buahan 1 buah
9 Gula Pasir 0.0130 Kg

10 Bumbu segar Racikan 0.0300 Kg

11 Racikan Sambal 0.0100 Kg

12 Garam dapur 0.0120 Kg

13 Tahu *) 0.1100 Kg

14 Tempe *) 0.0500 Kg
15 Kacang-kacangan *) 0.0200 Kg
16 Kacang hijau *) 0.0200 Kg

17 Ikan Segar *) 0.0833 Kg

18 Ikan kering *) 0.0400 Kg

19 Minyak goreng *) 0.1050 Liter

20 Gula kelapa/Aren *) 0.0065 Kg

21 Kecap *) 0.0120 Ltr

22 Gas *) 0.1750 Kg
23 Air minum 2.0000 Liter
KETERANGAN : *) = Barang Kena Pajak
2. Daftar Kuantitas Dan Harga
Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makan Bagi Warga Binaan Pemasyarakatan Pada -------
---
Lokasi : -------------------
Alamat : -------------------------
N Satua Harga Jumlah PPN
Uraian Barang Volume Total
o n Satuan Harga 11%
1 Beras (Bagi Pria
kg
Dewasa)
2 Ubi / Ketela kg
3 Daging sapi kg
4 Ayam Ras/Boiler kg
5
Telor Ayam butir
6
Kelapa daging kg
7
Sayuran segar kg
8
Buah-buahan buah
9
Gula Pasir kg
Bumbu segar
10 Racikan kg
11 Racikan Sambal kg
12 Garam dapur kg
13 Tahu *) kg 11%
14 Tempe *) kg 11%
15 Kacang-kacangan *) kg 11%
16 Kacang hijau *) kg 11%
17 Ikan Segar *) kg 11%
18 Ikan kering *) kg 11%
19 Minyak goreng *) liter 11%
20 Gula kelapa/Aren *) kg 11%
21 Kecap *) ltr 11%
22 Gas *) kg 11%
23 Air minum *) liter 11%
JUMLAH
PEMBULATAN
TERBILANG : ..................................................................................................................................

..........., .............................2022
CV/PT

......................................
DIREKTUR
D. SPESIFIKASI WAKTU
1) Jangka waktu pelaksanaan
perkerjaan
2) Jangka kedatangan barang/jasa
(untuk pengadaan barang)
3) Lokasi kedatangan/pengiriman
barang
4) Alamat Tujuan Pengiriman
5) Metode transportasi dan
pengepakan (jika ditentukan)
E. SPESIFIKASI PELAYANAN
Tingkat pelayanan barang/jasa
 Selama 366 (tiga ratus enam puluh enam)
hari terhitung mulai tanggal 1 Januari 2024
sampai dengan 31 Desember 2024
 Bahan – bahan kebutuhan tersebut diatas
harus dimasukan setiap hari dengan
ketentuan selambat-lambatnya jam 08.00
WITA harus sudah diserah-terimakan.
 Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Lombok
Barat
 Jalan Pramuka Dusun Pemangket Desa
Kuripan Utara Kecamatan Kuripan – Lombok
Barat
 Barang-barang tersebut diantarkan
menggunakan mobil pickup/ mobil box sesuai
waktu yang telah ditentukan.
 Khusus penyediaan air minum agar diangkut
menggunakan mobil/truck tangki air
 Menyediakan bahan makanan sesuai
spesifikasi teknis yang telahditetapkan.
 Menyediakan bahan makanan mengikuti menu
siklus 10 hari yang diantarkan setiap hari
sesuai Peraturan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia RI. Nomor : 40 Tahun 2017,
tanggal 29 Desember 2017, tentang Pedoman
Penyelenggaraan Makanan Bagi Warga Binaan
Pemasyarakatan.
 Kendaraan yang digunakan dalam pengiriman
harus layak dan cukup memadai untuk
mengangkut bahan makanan dan LPG dari
Gudang ke lokasi pekerjaan minimal 1 (satu)
unit yang dilengkapi dengan bukti
kepemilikan atau bukti sewa yang sah, serta
kendaraan dalam keadaan bersih dan higienis,
 Bersedia menempatkan sebanyak 1 unit
freezer box dengan kapasitas minimal 300
Kg/Liter untuk penyimpanan
daging/ikan/ayam.
 Bersedia menempatkan tabung LPG dengan
kapasitas 12 Kg yang mencukupi kebutuhan
memasak sebanyak 22 (dua puluh dua) unit.
 Bersedia menempatkan tandon air kapasitas
 minimal 2.750 liter atau Galon untuk
penyimpanan air minum keperluan konsumsi
WBP dengan kapasitas 19 liter yang
mencukupi kebutuhan sebanyak 318 (tiga
ratus delapan belas) galon
 Bersedia menempatkan timbangan duduk
yang layak pakai dengan kapasitas ukur
minimal 500 Kg minimal 1 (satu) unit yang
dilengkapi dengan bukti kepemilikan.
 Bahan-bahan yang ternyata tidak sesuai
dengan persyaratan mutu yang diuraikan
tersebut diatas akan dikembalikan kepada
Penyedia untuk diganti.
 Bersedia mengantarkan Kembali Bahan
Makanan paling lambat 3 (tiga) jam setelah
pengantaran awal apabila terdapat
kekurangan volume pengantaran harian.
 Setiap pengiriman harus dilengkapi dengan
surat jalan.

F. PERSYARATAN KUALIFIKASI
1. Persyaratan 1. Memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-
Kualifikasi undangan dan bidang pekerjaan yang diadakan.
Administrasi/
Legalitas (untuk usaha perorangan yang memenuhi persyaratan
peraturan tentang penerbitan izin perdagangan, tidak
diperlukan izin usaha)
a. Surat Izin: SIUP
[contoh: SIUP, dll]

b. Bidang pekerjaan:_____________
[isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan
berdasarkan KBLI atau kode usaha lainnya. Contoh:
peternakan, pertanian, perdagangan, dll].

c. Kualifikasi usaha: KECIL

[isi dengan kualifikasi lapangan usaha yang
dipersyaratkan, kecil (mikro dan kecil), atau non kecil
(menengah dan besar)].

2. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar

Perusahaan (TDP) dengan klasifikasi dan tingkat risiko rendah,
KBLI 47112 sub bidang Bahan Makanan Bahan Pangan Non
Catering dan Sembako
3. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan
hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak.
4. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau
sewa.
5. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan dengan
 a. Akta Pendirian Perusahaan dan / atau perubahannya;
c. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai
tetap (apabila dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
6. Pernyataan Pakta Integritas meliputi:
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA / KPA / APIP jika mengetahui
terjadinya praktik Korupsi, Kolusi danNepotisme;
c. Akan mengikuti proses pengadaan scr bersih, transparan
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Akan melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b
dan c maka bersedia dikenakan sanksi administratif,
dikenanakan saksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan / atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
e. Pernyataan yang ditandatangani Peserta Tender / Calon
Penyedia yang berisi :
1) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4) Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai

pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah
atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian / Lembaga / Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;Pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
5) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan
dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan
jika dikemudian hari ditemukan bahwa data /
dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama / pimpinan
perusahaan / pimpinan koperasi, atau kepala cabang,
dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Persyaratan
Kualifikasi Teknis H. Memiliki Pengalaman :
Memiliki Pengalaman Pekerjaan pada divisi dan kelompok
(group) yang sama dalam bidang Pengadaan Bahan
pangan/makanan non catering selama kurun waktu 1(satu)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak; dengan melampirkan Surat
 Keterangan Referensi Kerja dari pengguna jasa dan/atau dapat
berupa Surat Perjanjian (SPK/Kontrak) dan/atau Berita Acara
Serah Terima (BAST).
.
I. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia
dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses penyediaan
termasuk layanan purna jual (bila perlu) :

1) Tenaga personil inti minimal 3 (tiga) orang dengan

kualifikasi tenaga terampil :
a. Kepala Pelaksana, minimal lulusan SLTA / Sederajat
dengan kualifikasi memiliki pengalaman minimal 1 tahun
dan memiliki kemampuan menjadi penanggungjawab
terlaksananya proses pengadaan bahan makanan dari mulai
penyediaan sampai barang diterima di tempat pekerjaan
tanpa ada hambatan sehingga bisa segera digunakan
dengan kondisi baik.
b. Tenaga Administrasi, minimal lulusan SLTA/Sederajat
dengan kualifikasi memiliki pengalaman minimal 1 tahun
dan kemampuan melakukan pengadministrasian
pelaksanaan pekerjaan sehingga proses pelaksanaan
pekerjaandapat berjalan tanpa ada hambatan.
c. Pengantar Barang, Minimal lulusan SLTA/Sederajat
dengan kualifikasi memiliki pengalaman minimal 1 tahun
dengan kemampuan melakukan pengiriman barang tepat
waktu dan tepat guna

2) Daftar peralatan utama minimal yang diperlukan untuk

pelaksanaan pekerjaan :
a. Gudang, dengan kriteria waktu tempuh dari Gudang ke
lokasi pekerjaan dengan kendaraan yang diajukan oleh
peserta paling lambat 1 jam. Gudang dimaksud memiliki
fasilitas yang diperlukan untuk pekerjaan sortir bahan
makanan sebelum dikirim ke lokasi pekerjaan;
b. Kendaraan, berupa mobil pick up (bak terbuka) yang
layak dan cukup memadai mengangkut bahan makanan,
LPG dan air minum ke lokasi pekerjaan minimal 1 (satu)
unit yang dilengkapi dengan bukti kepemilikan atau
sewa;
c. Timbangan Duduk, dengan kapasitas minimal 500 Kg
minimal 1 (satu) unit;
d. Timbangan Kodok, dengan kapasitas minimal 10 Kg
sebanyak 2 (dua) unit;
e. Tabung LPG, kapasitas 12 Kg yang mencukupi kebutuhan
memasak sebanyak 44 (empat puluh empat) unit;
f. Galon Air, kapasitas 19 liter sebanyak 319 (tiga ratus
sembilan belas) galon

3. Persyaratan Teknis 1) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan harus

berdasarkan spesifikasi teknis dan kuantitas barang yang
telah ditetapkan;
2) Menyampaikan gambar/photo barang (berwarna, jelas dan
terang) yang memuat semua item barang yang ditawarkan;
3) Tenaga Personil inti (sesuai di Spesifikasi Teknis)
4) Daftar Kuantitas dan harga;
5) Jadwal Menu Makan Siklus 10 (Sepuluh) Hari;
6) Daftar P e r h i t u n g a n Kebutuhan Bahan Makan Dalam
S i kl u s 1 0 H a ri S e la ma Satu Tahun dengan jumlah
penghuni : 1325 orang.
7) Daftar pengiriman bahan makanan sesuai dengan jadwal
menu makanan siklus 10 (sepuluh) hari;
8) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang berisi
tentang kesanggupan untuk tetap melaksanakan pemasokan
Bahan Makanan selama satu Tahun Anggaran 2023,
walaupun Jumlah Nilai kontrak tidak mencukupi dalam
tahun berkenaan, sambil menunggu adanya Addendum
Kontrak.
9) Surat Pernyataan tidak akan menuntut apabila nilai kontrak
dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan berkurang,
bermaterai Rp. 10.000,-
10) Surat Keterangan Referensi Kerja sesuai pekerjaan pada
divisi dan kelompok (group) yang sama dalam bidang
Pengadaan Bahan pangan/makanan non catering selama
kurun waktu 1(satu) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak; dengan melampirkan Surat Keterangan
Referensi Kerja dari pengguna jasa dan/atau dapat berupa
Surat Perjanjian (SPK/Kontrak) dan/atau Berita Acara
Serah Terima (BAST).
11) Daftar peralatan utama minimal yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan (sesuai di Spesifikasi Teknis).
12) Memiliki Kantor pusat atau cabang/perwakilan di
wilayah Mataram – Nusa Tenggara Barat dibuktikan dengan
Surat Keterangan Domisili Perusahaan Kantor Pusat
dan/atau Kantor Cabang diketahui oleh Kepala Desa
setempat.
13) Surat Pernyataan kesediaan menempatkan Box Freezer dan
tandon air (sesuai ukuran/kapasitas yang diatur dalam
Spesifikasi Teknis) di LAPAS untuk Penyimpanan Bahan
Makanan dan penampungan air bersih layak minum.

Ditetapkan di : Lombok Barat

Pada Tanggal : 21 Oktober 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

DJOKO MULJANTO, S.H.

NIP 196809201992031001