SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI DAN SISWA-SISWI SMA NEGERI 23 BATAM

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua siswa-siswi / wali :

Nama : Siti sholikhah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua/Wali : Ruli Kampung 53
Hubungan dengan siswa : Orang Tua Kandung

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : M. Alief Romadon

Tempat/Tanggal Lahir : Batam 23 September 2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Siswa : Ruli kampung 53

Saya mengetahui dan menyetujui semua tata tertib (terlampir) yang berlaku di SMA Negeri 23 Batam.
Apabila anak saya melanggar tata tertib tersebut, maka saya menyetujui dan menerima semua sanksi yang
diberikan kepada anak saya sesuai dengan tata tertib yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Foto Ayah Foto Ibu

3x4 3x4

Batam, 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( Mohammad Alief Romadon )

Nama Jelas Siswa Nama Orang Tua