SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ramli. B
Pekerjaan : PNS TNI AD
Alamat : BTN Kampung Kalimata Blok B No 1

selaku orang tua/wali* dari peserta:

Nama : Hesti Aulia Pradhani
Sekolah : Mtsn 1 Kota Makassar
Judul Karya : Pupuk dari Stryfoam
Hubungan dengan siswa: Ayah/Ibu/lain-lain sebutkan disini*

menyatakan bahwa saya mengizinkan dan mendukung sepenuhnya peserta

tersebut diatas untuk mengikuti Lomba Karya Ilmiah Remaja ke-53
Tahun 2021/National Young Inventors Award ke-14 Tahun 2021* yang
diselenggarakan oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Siswa

Ramli. B

*pilih salah satu