SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK JALUR PRESTASI

BIDANG OLAHRAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NISN :
3. Asal Sekolah :
4. Alamat Rumah :

Data Pribadi Orang Tua/Wali

1. Nama Ayah/Ibu Kandung :
2. Alamat Orang Tua :
3. Nama Wali :
4. Alamat Wali :

Menyatakan
Jika saya menjadi peserta didik SMK Negeri 1 Barabai, saya BERSEDIA :
1. Tidak mendapatkan dispensasi kegiatan belajar dari sekolah jika mengikuti
kegiatan/pertandingan tidak membawa nama SMK Negeri 1 Barabai atau Kabupaten Hulu
Sungai Tengah.
2. Tidak mendapatkan kompensasi dari sekolah jika mengikuti kegiatan/pertandingan tidak
membawa nama SMK Negeri 1 Barabai atau Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
3. Mengejar ketertinggalan pembelajaran/tugas dikelas selama tidak mengikuti pembelajaran

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Mengetahui/Menyetujui Barabai, ……………… 2024

Orang tua Peserta didik Peserta Didik Baru

Materai 10000