DAFTAR KELUARGA

Pemeriksaan daftar gaji.untuk mendapatakan pembayaran tunjangan kemahalan penuh dan tunjangan anak serta mencantumkan jumlah potongan keluarga sewaktu mendapat besarnya pajak
penghasilan. Yang bertanda tangan dibawah ini : HENDRIK HASIBUAN NIP 199104152019031001 Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Lahir pada Tanggal 15 April 1991. Berkerja pada SMP Negeri
7 Kota Tanjungbalai tempat kedudukan menerangkan dengan sesungguhnya : bahwa kawin syah dengan RULLY SULISTIOWATI di : Binjai Pada Tanggal 13 Mei 2018 bahwa saya mempunyai
anak – anak kandung yang disebut dibawah ini, diantara anak – anak mana yang masih menjadi murid ( pelajar ) pada sekolah menengah,lihat keterangan sekolah terlampir dari kepada sekolah yang
pertama / atas dibawah anak – anak itu tidak / belum kawin dan adalah sepenuhnya tanggung jawab saya.
Nama anak dan tanggungan lainya Tempat tinggal sekarang Tanggal bulan & Keterangan Pertalian Pelajar Pada sekolah menengah yang Keterangan
tahun kelahiran Keluarga tersebut dibawah ini ( hanya untuk anak –
anak yang berumur 18 tahun dan lebih
1 2 3 4 5 6
Habibie Mishari Rahman Hasibuan Jln.Bahagia Lk.1 Kelurahan Sejahtera 13 Desember 2018 Anak Kandung - -
Kecamatan Tanjungbalai Utara

Hanna Azzahra Putri Hasibuan

Jln.Bahagia Lk.1 Kelurahan Sejahtera 03 September 2022 Anak Kandung
Kecamatan Tanjungbalai Utara
-
Keterangan ini telah diperiksa dan diteliti Demikian keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya
Tanjungbalai, Januari 2023 diperbuat untuk lembar : Asli / kedua / ketiga/keempat
Kolom keempat minta dijelaskan. Kelima dan keenam.
Anak tiri yang menjadi tanggungan pegawai
1. Apakah janda yang dikawani janda dari Pegawai Negeri, jika Pegawai Negeri Tanjungbalai 25 Januari 2023
Dimanakah ia tinggal dan berkerja dikantor/jawatan mana Yang membuat,
2. Jika bercerai dengan istri,anak – anak mana yang tinggal bersama,sendiri,Bersama ibu
3. Jika janda kembali berkawin apakah yang diambil menjadi suami Pegawai anak
Anak yang menjadi Pegawai disertakan Seperti contoh model “A”(untuk beragama islam)
Hendrik Hasibuan,S.Pd
KEPALA SMP NEGERI 7 TANJUNGBALAI Diketahui NIP 19910415 201903 1 001
KOTA TANJUNGBALAI LURAH SEJAHTERA

FIRDILA KURNIA,S.Pd I,M.Pd I ASMA SYAM SINAGA,SH.M.AP

NIP.19780616 200502 2 002 NIP. 19690922 198909 2 002