SEKOLAH DASAR LABORATORIUM

PERCONTOHAN UPI KAMPUS PURWAKARTA

Sekretariat: Jalan Veteran, Gg Mawar II, RT 069 / RW 006 No. 08
Nagrikaler Purwakarta Kode Pos 41115 Email: sdlabupipwk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SD LABORATORIUM PERCONTOHAN UPI
KAMPUS PURWAKARTA
PADA MASA PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No Telepon / WA :
Alamat :

Adalah Orang Tua/Wali Dari :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIS / NISN :
Kelas :

Dengan ini menyatakan :

1. Mengijinkan putra/putri kami mengikuti pembelajaran secara langsung (tatap muka) disekolah.
2. Bertanggung jawab atas apapun yang terjadi tanpa menuntut pihak manapun apabila terjadi hal yang
tidak diinginkan.
3. Orang tua hanya mengantar dan menjemput putra-putri ketika pembelajaran tatap muka.
4. Siswa hanya diperbolehkan membawa minuman dari rumah.
5. Bagi orang tua tidak diperkenankan memposting kegiatan luring di media sosial.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Purwakarta, ............................

(.................................................)