KOP SURAT

SURAT KESEDIAAN MENERIMA

34 KSM - VIII 202
NOMER
: / / SD/ / 3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA KEPALA SEKOLAH

Tempat/ Tgl Lahir : GRESIK, 01 JANUARI 1991

Alamat : JL. RAYA NO.000

Jabatan : Kepala Sekolah SD Islam Al –Muttaqin

Dengan ini menyatakan bahwa SD ISLAM AL-MUTTAQIN pada dasarnya tidak keberatan /bersedia

menerima siswa dengan identitas sebagai berikut :

Nama : NAMA SISWA

Tempat Tanggal Lahir: GRESIK, 10 JULI 2010

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Murid tingkat/kelas : 2 (DUA)

Asal sekolah : ASAL SEKOLAH

Dengan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Pindah Yang Diketahui Oleh Dinas Gresik

2. Disertakan Buku Raport Asli
3. Dicantumkan Nomer Induk Siswa Nasional (NISN)
4. Dicantumkan Npsn Sekolah Asal
5. Telah Dilakukan Mutasi Dari Aplikasi (DAPODIK)
6. Bersedia Mentaati Peraturan Di Sd Islam Al Muttaqin

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 16 Agustus 2023

Kepala SD Nama sekolah

NAMA KEPALA SEKOLAH