SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyampaikan dengan sebenarnya bahwa identitas berikut ini

adalah benar dan sesuai dengan aslinya, guna penulisan Ijazah Kelulusan ;

Nama :

Nim :

No. KTP :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Prodi :

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dan apabila ada kesalahan data
penulisan Ijazah disebabkan oleh kesalahan saya sendiri, maka tidak menjadi
kesalahan pihak Kampus.

Medan,

Yang menyatakan

Materai 10000

(__________________________)