SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andriani Dyah Utami

NIM : 170402120
NIK : 1271066610990003
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 26 Oktober 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal Lulus : 18 Oktober 2021

Dengan ini menyatakan bahwa data—data di PDDIkti yang terdiri dari Nama, NIM, NIK,
Tempat/Tanggal Lahir, Kewarganegaraan, Tanggal Lulus, Riwayat Status Kuliah dan
Riwayat Studi telah sesuai dengan data pada Ijazah SMA dan data yang tertera dalam Portal
USU.

Demikian surat pernaytaan ini saya buat dengan sebenarnya umtuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan,
Hormat Saya

Materai Rp.10.000

(_______________________)