Jalan Pahlawan No.41 RT.28 RW.

03 Buntok Kodepos 73711

E-mail : panwaslucamdusel@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :… /LHP/PM.01.02/K.KH-01.06/…../2024
I. DATA PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan APK Pada Saat Masa Tenang Diwilah TPS
42
b. Nama Pelaksana Tugas : FAIZAL DAHLAN
Pengawasan
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 42
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………..
e. Alamat : JL. PAHLAWAN ATAS
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan agar diwilayah TPS 42 tidak ada lagi APK
pada saat masa tenang
c. Sasaran : Lingkungan TPS 42
d. Waktu dan Tempat : 11 februari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Tidak Ditemukannya APK, dikarenakan APK sudah ditertibkan pada tanggal 10 februari 2024

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

1. Peristiwa :

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. waktu kejadian :

d. Pelaku :

2. Saksi-saksi :

a. Nama Alamat :

b. Nama Alamat :

3. Alat Bukti :

a. ……………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti :

a. ……………………………………………………………………………………
 b. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………

7. Analisa :

……………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA :

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/Tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Buntok, 11 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

Faizal Dahlan
Jalan Pahlawan No.41 RT.28 RW.03 Buntok Kodepos 73711
E-mail : panwaslucamdusel@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :… /LHP/PM.01.02/K.KH-01.06/…../2024
I. DATA PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan APK Pada Saat Masa Tenang Diwilah TPS
42
b. Nama Pelaksana Tugas : FAIZAL DAHLAN
Pengawasan
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 42
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………..
e. Alamat : JL. PAHLAWAN ATAS
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan agar diwilayah TPS 42 tidak ada lagi APK
pada saat masa tenang
c. Sasaran : Lingkungan TPS 42
d. Waktu dan Tempat : 12 februari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Tidak Ditemukannya APK, dikarenakan APK sudah ditertibkan pada tanggal 10 februari 2024

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

8. Peristiwa :

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. waktu kejadian :

d. Pelaku :

9. Saksi-saksi :

a. Nama Alamat :

b. Nama Alamat :

10. Alat Bukti :

b. ……………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………

11. Barang Bukti :

b. ……………………………………………………………………………………
 b. ……………………………………………………………………………………

12. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………

13. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………

14. Analisa :

……………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA :

4. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

5. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/Tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian langsung :

6. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Buntok, 12 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

Faizal Dahlan
Jalan Pahlawan No.41 RT.28 RW.03 Buntok Kodepos 73711
E-mail : panwaslucamdusel@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :… /LHP/PM.01.02/K.KH-01.06/…../2024
I. DATA PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Penyerahan Logistik Pada TPS 42

b. Nama Pelaksana Tugas : FAIZAL DAHLAN
Pengawasan
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 42
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………..
e. Alamat : JL. PAHLAWAN ATAS
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan agar pendistribusian logistik ke TPS aman
dan lengkap
c. Sasaran : Lingkungan TPS 42
d. Waktu dan Tempat : 13 februari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Kotak Suara Berisi Logistik Pemilu 5 Kotak Suara Dalam Keadaan Lengkap, Namun Ada Sobek Sedikit
Pada Segel Kotak Suara DPD RI, Dan Kantong Plastik Berisi Logistik Pemilu 1 Bungkus Dalam
Keadaan Baik Dan Lengkap.
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

15. Peristiwa :

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. waktu kejadian :

d. Pelaku :

16. Saksi-saksi :

a. Nama Alamat :

b. Nama Alamat :

17. Alat Bukti :

a. ……………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………

18. Barang Bukti :

c. ……………………………………………………………………………………
 b. ……………………………………………………………………………………

19. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………

20. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………

21. Analisa :

……………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA :

7. Peristiwa :

d. Peserta Pemilu :

e. Tempat Kejadian :

f. Waktu Kejadian :

8. Objek Sengketa :

e. Bentuk Objek Sengketa :

f. Identitas Objek Sengketa :

g. Hari/Tanggal dikeluarkan :

h. Kerugian langsung :

9. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Buntok, 13 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

Faizal Dahlan
Jalan Pahlawan No.41 RT.28 RW.03 Buntok Kodepos 73711
E-mail : panwaslucamdusel@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :… /LHP/PM.01.02/K.KH-01.06/…../2024
I. DATA PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan pemungutan suara

b. Nama Pelaksana Tugas : FAIZAL DAHLAN
Pengawasan
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 42
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………..
e. Alamat : JL. PAHLAWAN ATAS
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan agar pemilihan umum berjalan dengan
lancar
c. Sasaran : Lingkungan TPS 42
d. Waktu dan Tempat : 14 februari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Pelaksanaan pemungutan suara dilingkungan TPS 42 berjalan lancar, dengan jumlah pemilih 232 yang
hadir ke TPS 42.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

1. Peristiwa :

e. Peristiwa :

f. Tempat Kejadian :

g. waktu kejadian :

h. Pelaku :

2. Saksi-saksi :

c. Nama Alamat :

d. Nama Alamat :

3. Alat Bukti :

b. ……………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti :

d. ……………………………………………………………………………………
 b. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………

7. Analisa :

……………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA :

10. Peristiwa :

g. Peserta Pemilu :

h. Tempat Kejadian :

i. Waktu Kejadian :

11. Objek Sengketa :

i. Bentuk Objek Sengketa :

j. Identitas Objek Sengketa :

k. Hari/Tanggal dikeluarkan :

l. Kerugian langsung :

12. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Buntok, 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

Faizal Dahlan
Jalan Pahlawan No.41 RT.28 RW.03 Buntok Kodepos 73711
E-mail : panwaslucamdusel@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :… /LHP/PM.01.02/K.KH-01.06/…../2024
I. DATA PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pengantaran Surat Suara ke Kelurahan buntok kota

b. Nama Pelaksana Tugas : FAIZAL DAHLAN
Pengawasan
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 42
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………..
e. Alamat : JL. PAHLAWAN ATAS
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan agar pengembalian distribusi alat
pemungutan suara dan surat suara aman
c. Sasaran : Lingkungan TPS 42
d. Waktu dan Tempat : 15 februari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Pelaksanaan pemungutan suara dilingkungan TPS 42 berjalan lancar, dengan jumlah pemilih 232 yang
hadir ke TPS 42.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

1. Peristiwa :

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. waktu kejadian :

d. Pelaku :

2. Saksi-saksi :

a. Nama Alamat :

b. Nama Alamat :

3. Alat Bukti :

c. ……………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti :

e. ……………………………………………………………………………………
 b. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………

7. Analisa :

……………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA :

13. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

14. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/Tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian langsung :

15. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Buntok, 15 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

Faizal Dahlan
Jalan Pahlawan No.41 RT.28 RW.03 Buntok Kodepos 73711
E-mail : panwaslucamdusel@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :… /LHP/PM.01.02/K.KH-01.06/…../2024
I. DATA PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Singkronisasi

b. Nama Pelaksana Tugas : FAIZAL DAHLAN
Pengawasan
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 42
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………………………..
e. Alamat : JL. PAHLAWAN ATAS
II. KEGIATAN PENGAWASAN :
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan agar tidak terjadi kesalahan pada C Hasil
c. Sasaran : Lingkungan TPS 42
d. Waktu dan Tempat : 16 februari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Singkronisasi dan koordinasi Data dengan PPS dan KPPS untuk memastikan kebenaran data, dari hasil
singkronisasi tersebut didapatkan:
1. Anggota KPPS keliru mehitung tidak pakai absen, tapi pakai c6 yang diterima, dan itu tidak mempengaruhi dgn
hasil real. Murni salah tulis
2. C6 yang diterima total 238 untuk DPTB dan DPT. Laki-laki 110,perempuan 128. Dari 238 total C6 yang
diterima oleh anggota KPPS ada beberapa yg tidak kembali
3. Hasil real julah surat suara dalam kotak suara adalah 232,dan sudah termasuk dengan suara yang tidak SAH
4. yang belum singkron kotak suara DPRD kab.kota kelebihan 2 suara
5. Kemungkinan murni salah tulis oleh anggota KPPS
6. Perhitungan Surat Suara DPRD Kab/Kota Berakhir Pada jam 04.29 dini hari.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

1. Peristiwa :

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. waktu kejadian :

d. Pelaku :

2. Saksi-saksi :

a. Nama Alamat :

b. Nama Alamat :

3. Alat Bukti :

a. ……………………………………………………………………………………
 b. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti :

f. ……………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………

7. Analisa :

……………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA :

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/Tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Buntok, 16 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

Faizal Dahlan