PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN

DAN KAWASAN PERMUKIMAN DAERAH

NAMA KEGIATAN : Peningkatan Jalan Tiwa'a - SP3 Jalan Kabupaten (DAK Penigasan)
KONTRAKTOR : CV. Citra Mandiri
NO.KONTRAK : 620/03/Kont/PSJ-DAK/BM/DPUPRPKPD/V/2023 NO. FORM : 1

TANGGAL :
FORM REQUEST PEKERJAAN
WAKTU :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT LOKASI

1 Timbunan Pilihan Dari Sumber Galian 3534 M3

GAMBAR : CEKLIST
TERLAMPIR / TIDAK TERLAMPIR
DATA PENDUKUNG ADA TIDAK
DIAJUKAN OLEH 1) Berkas Pekerjaan Sebelumnya
KONTRAKTOR 2) Rincian Penggunaan Peralatan
3) Rincian Penggunaan Bahan
4) Rincian Penggunaan Tenaga Kerja
5) Kondisi/ Kesiapan Lapangan
6) SOP Pelaksanaan
7) Jadwal Pelaksanaan
(……………………………….)
DIPERIKSA OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

(……………………………….)
DISETUJUI OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
DIREKSI PEKERJAAN

(……………………………….)