PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Prof. A Majid Ibrahim Telp. (0651) 92141 Fax (0651) 92579
KOTA JANTHO — 23918

NAMA KEGIATAN : Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota
KONTRAKTOR : CV. CIPTA BANGUN NUSA
NO.KONTRAK : 04/SP/PPSPAM/DAK-REGULER/CKP-PUPR/2022 NO. FORM :

TANGGAL :
FORM REQUEST PEKERJAAN
WAKTU :

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT LOKASI

GAMBAR : CEKLIST
TERLAMPIR / TIDAK TERLAMPIR
DATA PENDUKUNG ADA TIDAK
DIAJUKAN OLEH 1) Berkas Pekerjaan Sebelumnya
KONTRAKTOR 2) Rincian Penggunaan Peralatan
3) Rincian Penggunaan Bahan
4) Rincian Penggunaan Tenaga Kerja
5) Kondisi/ Kesiapan Lapangan
6) SOP Pelaksanaan
7) Jadwal Pelaksanaan
(……………………………….)
DIPERIKSA OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

(……………………………….)
DISETUJUI OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :
DIREKSI PEKERJAAN
(……………………………….)
upaten/Kota

LOKASI

CEKLIST
TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Prof. A Majid Ibrahim Telp. (0651) 92141 Fax (0651) 92579
KOTA JANTHO — 23918

FORM PENGGUNAAN TENAGA KERJA, BAHAN, & PERALATAN

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Daerah Kabupaten/Kota

Pekerjaan : Pengembangan Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah (SR)

Lokasi : Desa Lambro Bileu Kec. Kuta Baro Tanggal :

Kontraktor : CV. CIPTA BANGUN NUSA Request No. :

KEBUTUHAN

TENAGA BAHAN PERALATAN

Check
Tenaga Kerja Jumlah Check List Jenis Kebutuhan List Jenis Alat Jumlah Check List

WAKTU PELAKSANAAN :

NO. JENIS PEKERJAAN TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI KETERANGAN

SOP/METODE PELAKSANAAN : Terlampir

KONDISI/KESIAPAN LAPANGAN :

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

PPTK Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
FARIDAH. ST HIDAYATULLAH. ST ……………………………..