Jakarta, 20 Maret 2024

Kepada Yth:
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas 1 Cipinang

di-
Jl. Bekasi Timur Raya No.8, RT.8/RW.14,
Cipinang Muara, Kecamatan Jatinegara,
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 13420

Perihal: Surat pernyataan Jaminan untuk peralihan jenis

Tahanan Terpidana atas Nama:
1. Randi Wiguna
2. Sudarno

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Lutfia Madania

NIK : 3172024206920003

Alamat : Jl. Danau Bisma 2 Blok D, Papanggo,

Tanjung Priok, Jakarta Utara.

Hubungan : Isteri Terpidana Randi Wiguna

2. Nama : Rita Sari

NIK : 3172025109660013

Alamat : Warakas VI GG.20/86, Warakas, Tanjung

Priok, Jakarta Utara
 Hubungan : Isteri Terpidana Sudarno

Bahwa melalui surat ini, kami menyatakan dan bersedia

sebagai penjamin untuk dilakukannya peralihan jenis tahanan
para Terpidana yang dimaksud, dari Lapas kelas 1 Cipinang
menjadi Tanahan Kota,

Selanjutnya Kami selaku keluarga dari para Terpidana

menjamin bahwa:

1. Para Terpidana akan tunduk dan patuh terhadap syarat

sebagai Tahanan Kota sebagaimana diatur oleh ketentuan
hukum yang barlaku;
2. Para Terpidana telah mengakui dan menyesali
perbuatannya;
3. Para Terpidana tidak akan melarikan diri;
4. Para Terpidana tidak akan mengulangi perbuatan tindak
pidana.

Demikian surat pernyataan Jaminan ini kami sampaikan, atas

perhatian dan kebijaksanaanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Penjamin,

1. Lutfia Madania

2. Rita Sari