Unit Kompetensi: KKK.00.02.012.

01 (Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3)

FORMULIR IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS / JSA

Unit Kerja : ... Tanggal : ...
Pekerjaan/Program Pelatihan : ... Penilai : ...

Akibat Kecelakaan dan

No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat Kerja
1 2 3 4 5
1 Menyampaikan materi  Cahaya di ruang kelas teori terlalu  Mata cepat lelah sampai sakit mata.  Menentukan standar
pelatihan ranah redup. penerangan ruangan.
pengetahuan di dalam ruang
kelas teori.  Cahaya di ruang kelas teori terlalu  Iritasi mata karena silau sampai sakit  Membuat SOP terkait
terang. mata. penyesuaian pencahayaan
ruangan sebelum
digunakan.

 Suhu dan kelembaban udara terlalu  Badan menggigil kedinginan, sakit  Menentukan standar suhu
dingin. kepala. dan kelembaban ruangan.

 Suhu dan kelembaban udara terlalu  Badan kepanasan, iritasi kulit dari  Membuat SOP terkait
panas. keringat. penyesuaian suhu dan
kelembaban ruangan
ruangan sebelum
digunakan.

 Sirkulasi udara di dalam ruangan tidak  Sesak napas sampai kekurangan  Menentukan standar
berjalan karena kurangnya ventilasi oksigen di dalam ruangan. penataan dan ventilasi
udara. udara di dalam ruangan.
2 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
3 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
4 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
Unit Kompetensi: KKK.00.02.012.01 (Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3)

Akibat Kecelakaan dan

No Pokok Kegiatan Potensi Bahaya Kendali
Penyakit Akibat Kerja
1 2 3 4 5
 ...  ...  ...
5 ...  ...  ...  ...
 ...  ...  ...
 ...  ...  ...
NamaTempat, Tgl Bulan Tahun
Dibuat Oleh,

Diisi Nama Peserta