BERITA ACARA

HASIL LAYANAN KUNJUNGAN PENERIMA PENSIUN

POS INDONESIA

Pada hari ini ........................... tanggal .................. Bulan ................... tahun ..........................
(......./......./......) kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan Pemeriksaan
Keberadaan Pensiunan/Peserta melalui Layanan Kunjungan Penerima Pensiun (LKPP) terhadap
peserta yang masih diragukan keberadaanya dengan data-data sebagai berikut :
Nama Penerima : ...........................................................................................................
Nama Peserta : ...........................................................................................................
Nopen : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Keberadaan Pensiunan/Peserta melalui Layanan Kunjungan
Penerima Pensiun (LKPP) diperoleh hal-hal sebagai berikut :
1. Penerima Pensiun Tidak Ditemukan :
□ Tidak dikenal
□ Tidak diketahui oleh tetangga/warga sekitar

2. Penerima Pensiun Meninggal Dunia :

□ Meninggal Dunia Tanggal …….
(harus ada surat kematian dari Lurah atau Rumah Sakit atau Foto Makam)

3.  Lainnya (selain dari 1 dan 2)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya beserta dokumen pendukung yang
menjadi lampirannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana ketentuan yang berlaku.

*Mengetahui,
1. .................................. Petugas LKPP *Dibuat oleh :
Kepala Desa /Lurah Ketua RT / RW ………

………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

NIK …………………………………….. NIK ………………………………… NIK ……………………………………..

*Wajib di tandatangan dan Cap Stempel Basah