Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS KASIYAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Wiwik Widiyawati


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...........................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

Pada pemeriksaaa ini dalam keadaan sehat.


Demikian untuk dipergunakan seperlunya.
Jember,............................
Yang Bersangkutan Dokter Pemeriksa

(..........................................) (...............................................)

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS KASIYAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Wiwik Widiyawati


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...........................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

Pada pemeriksaaa ini dalam keadaan sehat.


Demikian untuk dipergunakan seperlunya.
Jember,............................
Yang Bersangkutan Dokter Pemeriksa

(..........................................) (...............................................)

Anda mungkin juga menyukai