FORMULIR PEMBUATAN IJAZAH

(DITULIS DENGAN HURUF CETAK)

Nama Lengkap * : TRY NUR EKAWATI LUKMAN

NIM : I 161160051
Program Pendidikan : DOKTOR (S3)
Program Studi : ILMU GIZI
Tempat dan Tgl. Lahir * : MALINO, 14 SEPTEMBER 1990
Tgl. Ujian Promosi : 18 JANUARI 2023
Tanggal Lulus : .......................................................................................................
Judul Tesis/Disertasi : DESAIN MODEL PENANGANAN STUNTING PADA BALITA
DI INDONESIA
........................................................................................................
........................................................................................................

Susunan Komisi Pembimbing : 1. Prof. Dr. Ir. FAISAL ANWAR, M.S. ( Ketua )
2. Prof. Dr. Ir. HADI RIYADI, M.S. ( Anggota )
3. Prof. Dr. Ir. HARTRISARI HARDJOMIDJOJO, D.E.A. ( Anggota )
4. Prof. Dr. Ir. DRAJAT MARTIANTO, M.Si. ( Anggota )
5. ..................................................................................................................... ( Anggota )
Nomor Ijazah (diisi petugas) : ...................................................................................................................................................
Instansi/Tempat Bekerja : ...................................................................................................................................................
Alamat Tetap : PERUMAHAN DOSEN UNTAD BLOK D1 NO. 11, RT 002 / RW 009, KEL. TONDO
KEC. MANTIKULORE, KOTA PALU, SULAWESI TENGAH.
Telp.................................................. / HP 0812 8121 5545
Telah diperiksa oleh Bogor, .............................................
Petugas Pendaftaran, Pemohon

----------------------------------- TRY NUR EKAWATI LUKMAN

NRP I 161160051
Keterangan :
)* Ditulis sesuai dengan Ijazah