PANITIA PEMILIHAN

PIMPINAN DAERAH NASYIATUL AISYIYAH BANGKALAN

PERIODE 2022 - 2026

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DICALONKAN

Nama Lengkap : Hosiana Alda Rizky

KTA.NA :-
Tempat, Tgl. Lahir : Bangkalan, 30 September 2000
Pekerjaan / Profesi : Mahasiswa
Alamat Rumah : Jl.Jokotole No.62, Timur Pasar, Socah

No Handphone /WA : 081238866019

Menyatakan:
Bersedia / Tidak Bersedia *)
Dicalonkan sebagai Calon Pimpinan Daerah Nasyiatul Aisyiyah Bangkalan Periode 2022 - 2026 pada
Musyda ke-VIII di Gedung STKIP Bangkalan menyertai kesediaan, dengan ini saya :

1. Bersedia memenuhi ketentuan persyaratan dicalonkan sebagai Pimpinan Daerah Nasyiatul Aisyiyah
Bangkalan periode 2022-2026 sebagaimana yang tertuang dalam ART Nasyiatul Aisyiyah dan
ditegaskan pada Tata Tertib Pemilihan Anggota Pimpinan Daerah Nasyiatul Aisyiyah Bangkalan
Periode 2022-2026.

2. Bersedia melampirkan:
1. Surat penyataan Kesediaan
2. Pasfoto 4x6 (2 lembar)
3. Fotocopy KTANA 1 lembar

Demikian Pernyataan kesediaan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun. Bila di kemudian hari ditemukan fakta dan/atau keterangan yang tidak sesuai dengan isi
pernyataan tersebut, saya bersedia melepaskan hak saya sebagai bakal calon dan diproses sesuai
peraturan yang berlaku.

Nasrun Minallahi Wafathun Qoriib

Dibuat di : Socah
Tanggal :16 Juni 2023

Yang menyatakan,

Catatan: Hosiana Alda Rizky

*) coret yang tidak diperlukan

PANITIA PEMILIHAN
PIMPINAN DAERAH NASYIATUL AISYIYAH BANGKALAN
PERIODE 2022 - 2026