KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PA/KPA : DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

OPD : DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

BIDANG PELAYANAN DAN SUMBER DAYA KESEHATAN
SDMK, MUTU DAN SARANA PRASARANA

KPA Sebagai PPK:

drg. Sekky Intania, MKM.

NAMA PEKERJAAN :
BELANJA JASA KONSULTANSI PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL
PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH

NAMA KEGIATAN :
PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP KEWENANGAN
DAERAH KABUPATEN/KOTA

SUB KEGIATAN :
PENGEMBANGAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

TAHUN ANGGARAN 2024

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

KERANGKA ACUAN KERJA

PEKERJAAN :
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PENGADAAN ALAT PENGOLAHAN AIR LIMBAH/IPAL
PEMBANGUNAN PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH

1. LATAR BELAKANG Dalam rangka untuk memberikan pelayanan publik yang optimal
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat saat ini, maka
Dinas Kesehatan Kota Cimahi bermaksud memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas, dan mudah diakses oleh masyarakat.

Pembangunan Puskesmas Cigugur Tengah sudah selesai pada akhir

tahun 2021, beberapa sarana pendukung untuk melakukan
kegiatan/tindakan di lingkungan Puskesmas Cigugur Tengah mutlak
diperlukan dan harus memenuhi standar yang ditentukan, sehingga
aman bagi pengguna maupun lingkungan sekitarnya.

Puskesmas Cigugur Tengah ini sebagai bagian dari sarana pelayanan

kesehatan Pemerintah Kota Cimahi haruslah dapat memberikan
pelayanan kesehatan didalamnya dengan memberikan
kenyamanan, keamanan dan kemudahan dalam pelayanan kepada
masyarakat. Salah satu sarana yang masih harus dioptimalkan
adalah IPAL. Oleh karena itu pada tahun 2024 direncanakan
pengadaan IPAL untuk Puskesmas, yang diawali dengan kegiatan
perencanaan pengadaan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
yang bersumber anggaran dari APBD Tahun Anggaran 2024.

2. MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dari pelaksanaan pekerjaan perencana ini adalah agar
pengadaan instalasi pengolahan air limbah (IPAL) pada
Pembangunan Puskesmas Cigugur Tengah ini dapat berjalan sesuai
dengan dokumen rencana teknis dan dapat berfungsi dengan
optimal.

Tujuan dari pekerjaan ini adalah tersedianya kajian teknis hasil

perencanaan sehingga dapat tercapai kualitas yang dihasilkan dari
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) di Puskesmas Cigugur
Tengah.

3. SASARAN Sasaran yang ingin dicapai yaitu adanya perhitungan, kajian dan
desain oleh Penyedia Jasa Perencanaan yang kompeten dengan
menggunakan metodologi pekerjaan perencanaan yang ideal untuk
terwujudnya pembuatan IPAL di Puskesmas Cigugur Tengah.

4. LOKASI PEKERJAAN Lokasi pekerjaan yang akan dilaksanakan yaitu berada di Puskesmas
Cigugur Tengah Jl. Cigugur Tengah, Kelurahan Cigugur Tengah,
Kecamatan Cimahi Tengah, Kota Cimahi.

5. SUMBER PENDANAAN Pelaksanaan pekerjaan perencana ini dibiayai dari sumber

DAN BIAYA pendanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota
Cimahi Tahun Anggaran 2024.

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 2

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

Pagu Anggaran yang tersedia untuk pelaksanaan pekerjaan

pengawasan ini sebesar Rp. 38.936.500,- (Tiga Puluh Delapan Juta
Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam ribu Lima Ratus rupiah). Biaya
tersebut telah mencakup kewajiban pajak.

6. NAMA DAN Nama dan organisasi yang melaksanakan Pengadaan Jasa

ORGANISASI PEJABAT Konsultansi:
PEMBUAT KOMITMEN a. Nama instansi : Pemerintah Kota Cimahi
b. Nama OPD : Dinas Kesehatan Kota Cimahi
c.q Bidang Pelayanan dan SDK.
c. Nama KPA/PPK : drg. Sekky Intania, MKM
Pangkat : IV/a
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
NIP : 196908062002122003
Telp : 022 – 6632197

7. DATA DASAR Data dasar yang dipergunakan bersumber dari instansi Pemerintah
Kota Cimahi dalam hal ini Dinas Kesehatan dan hasil studi terdahulu
yang telah dilaksanakan dan relevan.

8. STANDAR TEKNIS Untuk menjamin agar Dokumen Jasa Konsultan Perencanaan Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) Terpusat skala lingkungan untuk 200
- 400 telah memenuhi standar-standar teknis maka harus
berpedoman pada
- Pedoman Pengelolaan Air Limbah, Program Hibah Australia-
Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi”
- PP No.50 Tahun 2003 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Kesehatan Keselamatan Kerja (SMK3)
- Permen PU N0.04/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen
Mutu (SMM)
- Standar Nasional Indonesia (SNI) yang digunakan dalam
perencanaan dan pelaksanaan Sistem Air Limbah Perpipaan
Lingkungan, diantaranya:
1. SNI 06-0162-1987 : Pipa PVC untuk saluran air buangan di
dalam dan di luar bangunan
2. SNI 2835:2002 : Tata cara perhitungan harga satuan pekerjaan
tanah
3. SNI 03-6368-2002 : Spesifikasi pipa beton tidak bertulang untuk
saluran air limbah, saluran air hujan, dan gorong-gorong
4. SNI 1976-2008 : Cara koreksi kepadatan tanah yang
mengandung butiran kasar
5. SNI 1972:2008 : Cara uji slump beton
6. SNI 1973:2008 : Cara uji berat isi, volume produksi campuran
dan kadar udara beton
7. SNI 2442:2008 : Spesifikasi kereb beton untuk jalan
8. SNI 2458:2008 : Tata cara pengambilan contoh uji beton segar

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 3

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”
9. STUDI-STUDI
TERDAHULU
10. REFERENSI HUKUM
11. LINGKUP PEKERJAAN
Dinas Kesehatan Kota Cimahi
9. SNI 4817:2008 : Spesifikasi lembaran bahan penutup untuk
perawatan beton
10. SNI 3472:2009 : Pengelasan saluran pipa dan fasilitas yang
terkait
Tidak Ada.
- UU RI No. 5 Tahun 1990 Tentang Konservasi Sumber Daya Alam
Hayati dan Ekosistemnya;
- UU RI No. 7 Tahun 2004 Tentang Sumber Daya Air;
- UU RI No. 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
- UU RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
- PP No. 82 Tahun 2001 Tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air;
- PP No. 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan;
- Permen PU No. 16/PRT/2008 Tentang Kebijakan dan Strategi
Nasional Pengembangan Instalasi Air Limbah Permukiman
(KSNP-SPALP);
- Permen LHK No. 68 Tahun 2016 Tentang Baku Mutu Air Limbah;
- Permen LH No. 12 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Lingkungan Hidup;
- PP No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen
Kesehatan Keselamatan Kerja (SMK3)
- Permen PU No. 04/PRT/M/2009 tentang Sistem Manajemen
Mutu (SMM);
- Perda Kota Cimahi No. 32 Tahun 2005 tentang RT/RW Kota
Cimahi Jo Perubahannya No. 4 Tahun 2013 tentang RT/RW Kota
Cimahi Tahun 2012-2032;
- Perda Kota Cimahi Nomor 02 Tahun 2015 tentang Pengelolaan
Air Limbah Domestik.
Konsultan akan memiliki penugasan sebagai berikut :
a. Mengumpulkan data sekunder, kependudukan, infrastruktur
eksisting, karakteristik fisik wilayah, dll.
b. Melakukan survey detail dan pengecekan lapangan pada awal
perencanaan dalam rangka:
- Konfirmasi lokasi IPAL
- Konfirmasi rute jaringan pipa induk air limbah.
- Melakukan survey topografi dan keterangan
infrastruktur eksisting pada rute pipa, untuk dapat
menyusun profil memanjang (longitudinal) dan juga
untuk menentukan kedalaman pipa. Survei harus
mengidentifikasi semua bagian infrastruktur penting
seperti posisi saluran drainase, tiang listrik, pipa air
minum dan memperhatikan ketinggian muka air
maksimum.
- Melakukan investigasi struktur tanah sekitar untuk
mengidentifikasi kondisi tanah dan metode konstruksi
yang sesuai. Hal ini harus dilakukan dengan tes lubang
tanah kedalaman sekitar 1-1,5 m di sejumlah titik.
Survey juga mencatat tingkat kedalaman air bawah
tanah
4
KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

c. Perencanaan dari sistem penyaluran air limbah termasuk:

- Perhitungan teknis desain jaringan pipa induk meliputi
perhitungan diameter pipa dan kemiringan minimal
pipa pada rute jaringan pipa induk air limbah.
- Gambar Denah rencana dan profil memanjang jaringan
pipa induk air limbah. Limbah yang diproses dalam
perencanaan ini adalah semua limbah rumah tangga
baik dari Toilet (Kakus), kamar mandi, dapur,
laboratorium, ruang persalinan dan atau bagian dari
rumah yang lain yang menghasilkan air limbah.
- Gambar rencana lokasi dan disain Manholes secara
detail, tipikal sambungan rumah (lihat Standar Gambar
yang disediakan). Gambar teknis dibuat dalam kertas
A3 dengan skala yang sesuai yang dapat terbaca
dengan jelas.
- Rencana penggalian dan pengurugan tanah untuk
penanaman pipa air limbah yang diperlukan.
- Analisa perhitungan BOQ dan RAB dengan perhitungan
biaya K3 Konstruksi sesuai dengan permen PU 10
Tahun 2020.
d. Perencanaan instalasi pengolahan air limbah (IPAL):
- Studi literatur untuk menentukan teknologi yang paling
baik dan cocok diterapkan di lokasi.
- Denah rencana dan pekerjaan sipil termasuk saluran
pengering air hujan yang sesuai, Perhitungan Debit Air
Limbah dan pagar keamanan yang diperlukan;
- Gambar teknis instalasi Pengolahan Air Limbah,
termasuk potongan dan detailnya
- Profil hidrolis pada influen dan efluen IPAL hingga
badan air penerima.
- Analisa perhitungan BOQ dan RAB perencanaan IPAL
e. Mempersiapkan spesifikasi teknis yang mendukung gambar
desain. Spesifikasi harus memakai standar yang sesuai di
Indonesia.
f. Mempersiapkan review isu lingkungan yang terkena dampak,
rencana pengurangan dampak, dan rencana monitoring
dampak, secara sederhana termasuk kajian kadar efluen yang
akan di buang harus sesuai dengan standar yang berlaku di
indonesia (diuraikan dalam spesifikasi teknis).
g. Pembahasan DED dilaksanakan bersama Dinas Lingkungan
Hidup, Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang.
h. Membuat jadwal pelaksanaan konstruksi IPAL yang
direncanakan.
i. Membuat metode pelaksanaan konstruksi IPAL
j. Sosialisasi Prakonstruksi kepada calon pengguna
k. Pengawasan berkala pada saat proses konstruksi

12. UPAYA Sistem Sehubungan pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan IPAL di

Manajemen Puskesmas Cigugur Tengah. Terkait hal tersebut, maka dalam
Keselamatan Konstruksi pelaksanaan pekerjaan ini perlu memperhatikan system
(SMKK) dalam keselamatan dalam Penyelenggaraan Jasa Konstruksi, khususnya
PENYELENGGARAAN dalam penyusunan anggaran penerapan Sistem Manajemen

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 5

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

JASA KONSTRUKSI Keselamatan Konstruksi (SMKK) yang tertuang dalam RKK (Rencana
Keselamatan Konstruksi).

13. KELUARAN Keluaran yang dihasilkan oleh Penyedia Jasa Perencanaan

berdasarkan Kerangka Acuan kerja ini adalah lebih lanjut akan
diatur dalam Surat Perintah Kerja, yang minimal meliputi:
a. Laporan Pendahuluan (5 buku);
b. Laporan Akhir (5 buku); dan
c. Laporan Lainnya.

14. PERALATAN, MATERIAL,

PERSONEL DAN Tidak Ada.
FASILITAS DARI PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN

15. LINGKUP KEWENANGAN Pejabat Pembuat Komitmen dapat membuat pengembangan

PENYEDIA JASA konsep pelaksanaan pekerjaan yang masih sesuai dengan ruang
PERENCANAAN lingkup yang ditentukan dan menunjuk tenaga ahli yang diperlukan
yang sesuai dengan ketentuan yang disyaratkan.

16. JANGKA WAKTU Jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pengadaan Alat
PENYELESAIAN IPAL Puskesmas Cigugur Tengah yaitu selama 1 (Satu) Bulan
PEKERJAAN kalender, di mulai sejak dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK).
Bulan
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
1 Tahap
Persiapan
Pemilihan
Penyedia
Jasa
Konsultansi
Perencanaan
2 Tahap
Pelaksanaan
Perencanaan
Laporan
Pendahuluan
dan Laporan
Akhir

3 Tahap
Pelelangan:
Proses
Tender
Penyedia
Jasa
Pelaksanaan
Konstruksi
IPAL

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 6

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

4 Tahap
Pengawasan
Berkala
Pelaksanaan
Fisik hingga
100%

17. KUALIFIKASI DAN Kualifikasi Penyedia Jasa Perencanaan yang diperlukan dalam
METODE PEMILIHAN pelaksanaan pekerjaan perencanaan ini yaitu:
PENYEDIA JASA a. Badan usaha yang memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
PENGAWAS (SIUJK); dan
KONSTRUKSI, JENIS b. Badan usaha yang memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU)
KONTRAK Kualifikasi Usaha Kecil;
Klasifikasi Konsultansi Lainnya, Sub Klasifikasi Jasa Konsultansi
Lingkungan (KL401).

Metode pemilihan Penyedia Jasa Perencanaan adalah Pengadaan

Langsung.

Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum dan Tahun

Tunggal.

18. KEBUTUHAN PERSONEL Tenaga Ahli yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan
perencanaan ini, terdiri dari

Posisi & Jumlah

No Kualifikasi
Tenaga Ahli

1 Team Leader - Pendidikan S1 Teknik Lingkungan

Perencanaan - Pengalaman minimal 1 (Satu) tahun
1 orang - Memiliki SKA Ahli Madya Teknik Lingkungan
- Waktu 1 bulan, keterlibatan 1.0 dengan MM total 1.0
2 Tenaga Ahli - Pendidikan S1 Teknik Sipil
Konstruksi - Pengalaman minimal 1 (satu) tahun
Bangunan - Tanpa Sertifikat
1 orang - Waktu 1 bulan, keterlibatan 0.5 dengan MM total 0.5

Tenaga Pendukung yang diperlukan untuk pekerjaan ini, terdiri dari:

Posisi &
No Jumlah Tenaga Kualifikasi
Pendukung
1 Estimator - Pendidikan minimal SMK/SLTA/Sederajat
1 orang - Pengalaman minimal 1 (satu) tahun
- Waktu 1 bulan, keterlibatan 0,75 dengan MM total 0,75
2 Drafter - Pendidikan minimal D3 Teknik Sipil
1 orang - Pengalaman minimal 1 (satu) tahun
- Waktu 1 bulan, keterlibatan 0,75 dengan MM total 0,75

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 7

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

3 Operator - Pendidikan minimal SMK/SLTA/Sederajat

Komputer - Pengalaman minimal 1 (satu) tahun
1 orang - Waktu 1 bulan, keterlibatan 0,75 dengan MM total 0,75
19. LAPORAN Penyedia Jasa Perencanaan membuat Laporan Pendahuluan yang
PENDAHULUAN memberikan hasil perencanaan awal. Laporan Pendahuluan berisi:
a. Konsepsi perancangan, meliputi: data dan informasi lapangan,
tujuan dan sasaran studi, program perencanaan dan
perancangan, gambaran gagasan perencanaan dan
perancangan, dan lain-lain sesuai yang disyaratkan dalam KAK;
dan
b. Pra-rancangan, meliputi: gambar rencana massa bangunan,
gambar pra rancangan bangunan (tapak, denah, tampak dan
potongan), visualisasi dalam bentuk 3 (tiga) dimensi, dan lain-
lain sesuai yang disyaratkan dalam KAK.
Laporan Pendahuluan harus di cetak dan di jilid dalam bentuk
softcover sebanyak 5 (lima) buku laporan dan diserahkan selambat-
lambatnya 20 (dua puluh) hari kerja sejak diterbitkannya SPMK.

20. LAPORAN AKHIR
Penyedia Jasa Perencanaan membuat Laporan Akhir yang
merangkum semua kegiatan perencanaan yang telah dilaksanakan.
Laporan Akhir berisi:
a. Pengembangan rancangan dari hasil pra rancangan yang telah
disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen;
b. Laporan perhitungan struktur bangunan;
c. Rincian volume pekerjaan konstruksi (BoQ);
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
e. Gambar rencana teknis secara lengkap dan detail (dicetak dalam
kertas A3);
f. Spesifikasi Teknis atau Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS),
termasuk outline spesifikasi bahan dan material yang akan
digunakan;
g. Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
h. Metode pelaksanaan pekerjaan yang berisi rencana pentahapan
dan detail uraian pelaksanaan konstruksi untuk pekerjaan
utama; dan
i. Rencana Keselamatan Konstruksi.

Laporan Akhir harus dicetak dan di jilid dalam bentuk softcover

sebanyak 5 (lima) buku laporan dan diserahkan selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak berakhirnya SPMK.

21. LAPORAN LAINNYA
Laporan lainnya yang harus diserahkan, yaitu: Flashdisk (FD)
sebanyak 1 (satu) unit kapasitas 16 GB yang berisikan keseluruhan
isi Laporan Pendahuluan dan Laporan Akhir dalam bentuk Microsoft
Word/PDF, dokumentasi foto yang menunjukan kondisi eksisting di
lapangan dalam bentuk Microsoft Word/PDF dan JPEG, gambar
rencana teknis dalam bentuk AutoCAD dan PDF, serta dokumen lain
yang diperlukan dalam bentuk Microsoft Word/Excel dan PDF.
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
sejak berakhirnya SPMK, bersamaan dengan diserahkannya
Laporan Akhir.

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 8

KAK : “ PERENCANAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN IPAL PUSKESMAS CIGUGUR TENGAH”

22. PRODUKSI DALAM Semua kegiatan Jasa Konsultansi berdasarkan Kerangka Acuan Kerja
NEGERI ini harus dilakukan di dalam wilayah Negara Republik Indonesia
kecuali ditetapkan lain dengan pertimbangan keterbatasan
kompetensi dalam negeri.

23. PERSYARATAN Jika kerjasama dengan Penyedia Jasa Konsultansi lain diperlukan
KERJASAMA untuk pelaksanaan kegiatan Jasa Konsultansi ini maka harus
sepengetahuan dan seizin pemilik pekerjaan secara tertulis.

24. PEDOMAN Pengumpulan data lapangan harus memenuhi persyaratan berikut:

PENGUMPULAN DATA a. Sumber data resmi dan dapat dipertanggungjawabkan dari
LAPANGAN Instansi Pemerintah Daerah Kota Cimahi dalam hal ini Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Cimahi, serta
lembaga lain yang mempunyai kredibilitas terhadap data yang
dikeluarkan apabila diperlukan;
b. Data yang dikumpulkan harus valid dan kredibel; dan
c. Sedapat mungkin data merupakan data yang terbaru dan terkini
sesuai dengan ketersediaan data yang ada.

25. ALIH PENGETAHUAN Jika diperlukan, Penyedia Jasa Perencanaan berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih
pengetahuan kepada personil satuan kerja Pejabat Pembuat
Komitmen.

Ditetapkan di
Cimahi, 29 Februari 2024
Kepala Bidang Pelayanan dan
Sumber Daya Kesehatan, selaku Pejabat
Pembuat Komitmen

drg. Sekky Intania, MKM.

NIP. 196908062002122003

Dinas Kesehatan Kota Cimahi 9

 JADWAL PENUGASAN PERSONEL JASA KONSULTANSI
PENGADAAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH (IPAL)
PEMBANGUNAN PUSKESMAS
CIGUGUR TENGAH
Tahun Anggaran 2024

Jumlah Waktu Keterlibatan/ MM Jadwal Penugasan

No Uraian
Orang Bulan Bulan Total
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
A TENAGA AHLI
1 Team Leader S1 Teknik Lingkungan 1 1.0 1.00 1.00
SKA Ahli Madya Teknik
Perencanaan
Lingkungan
2 Tenaga Ahli S1 Teknik Sipil 1 1.0 0.5 0.5
Kontruksi Bangunan

B TENAGA PENDUKUNG

1 Estimator D3/S1 Teknik Sipil/Arsitektur 1 1.0 0.75 0.75

2 Drafter D3/S1 Teknik Sipil/Arsitektur 1 1.0 0.75 0.75
3 Operator Komputer SMK/SLTA/Sederajat 1 1.0 0.75 0.75