SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Ketua Kelompok Kerja : FIRMANSYAH
Nomor Induk Kependudukan : 3514091106730001
Jabatan : Ketua
Nama Kelompok Kerja : KKM PASURUAN JAWA TIMUR 0013
Alamat Kelompok Kerja : Jl. Raya Barat Pegadaian Warungdowo Pohjentrek
Pasuruan, PASURUAN, 67171, JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini KKM PASURUAN JAWA TIMUR 0013 tidak memiliki
NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka KKM PASURUAN JAWA TIMUR 0013 bersedia
apabila nanti KKM PASURUAN JAWA TIMUR 0013 telah memiliki NPWP maka KKM PASURUAN
JAWA TIMUR 0013 akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa
pernyataan ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
dibebaskan dari segala risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan
dengan ketidakbenaran pernyataan ini. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan
bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

PASURUAN, 08 Agustus 2023

(Materai)

(FIRMANSYAH)