KOP

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA BANTUAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya

Nama : MUSTOPA, S.Pd.i.

No. KTP : 3523095708810002
Jabatan : Kepala Taman Pendidikan Al Qur’an
Nama TPQ : Shohiburrohmah
Alamat : Dsn. Meduran RT.01 RW.04 Desa Beji
Kecamatan Jenu Kabupaten Tuban
Kabupaten : Tuban
Propinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan

1. Bertanggung jawap penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari
pencairan dana bantuan operasional Taman Pendidikan Al Qur’an yang bersumber
dari Kementerian Agama RI sebesar Rp. 10.000.000 sesuai surat pengambilan dana
bantuan
2. Bertanggung jawab penuh atas semua berkas dokumen administrasi dan legalitas
yang kami sampaikan pada pembukaan rekening giro di PT. Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk adalah benar adanya
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hokum baik pidana maupun perdata
terkait dengan pencairan bantuan dana ini maka segala resiko yang timbul menjadi
tanggung jawab kami serta membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
dari segala tuntutan yang mungkin timbul dikemudian hari

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

Tuban, ……. September 2020

Yang membuat pernyataan

MUSTOPA, S.Pd.I