PERMOHONAN SURAT KETERANGAN LAIK HYGIENE

SANITASI HOTEL
Kepada Yth : Bpk/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Di : -
Sidoarjo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Umur : …………………tahun
Nomor KTP :………………………………………………..

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Laik Hygiene Sanitasi HOTEL
sebagai dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Adapun Usaha Hotel kami :
Nama HOTEL : …………………………………………………………
Nama Pengusaha/ : …………………………………………………………
Penanggungjawab
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan Surat
Keterangan Laik Hygiene Sanitasi HOTEL, sebagai berikut :
o Fotocopy KTP & NPWP pemohon yang berlaku
o Fotocopy Surat Keterangan Domisili Hotel
o Peta Lokasi Hotel
o Gambar Denah Bangunan Hotel (Site Plan)
o Pernyataan dan Penunjukan sebagai Penanggung jawab Hotel
o Fotocopy Checklist Persyaratan Dasar Hotel
 Ijin Usaha Hotel TDUP
 HO & IMB
 Ijin AMDAL atau UKL UPL
 Sertifikat kelaikan lift (Bila mneggunakan Lift)
 Sertifikat kelaikan APAR
 Pengesahan pemakaian instalasi penyalur petir
 Pengesahan pemakaian motor disel (genset)
 Sertifikat atau Hasil Laboraturium pemeriksaan kualitas air minum, Sampel
makanan, food hadler, dan air limbah yang terakreditasi KAN.

o Dokumen file Hygiene Inspection Report

o Cheklist Laik Sehat Hotel Oleh Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
o Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Makanan

Demikian permohonan kami dengan harapan Bapak/Ibu dapat meluluskan untuk memberikan
Surat Keterangan Laik Hygiene Sanitasi HOTEL yang kami kelola, dan kami mengucapkan
terima kasih.

Sidoarjo,
…………………………………………….

Pemohon
(…………………………………)