00 Form 34 Kosong
00 Form 34 Kosong
JENIS PESERTA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. ULTRASAKTI
MASA BERLAKU KODE Badan usaha 01164439 wajib diisi
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Jenis Status
PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Kewarga
Asuransi Lainnya
Negaraan
Gaji Pokok +
TMT Kerja No
Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
(Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
28 29 30 31 32 33 34