Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Dendra Purana W


Tempat, tgl lahir : Mataram, 26 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : dokter- ASN
Alamat Tempat Tinggal : Perumnas Bukit Sanggulan Indah, Jl. Tukad Yeh Nu Blok 26/3,
Tabanan –Bali

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya memiliki tempat Praktek Mandiri Dokter dengan
alamat, Jl. Ahmad Yani,Abian Tuwung, Kec. Kediri, Kabupaten Tabanan, Bali.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, 23 November 2023


Yang membuat pernyataan

dr. Dendra Purana W

Anda mungkin juga menyukai