Jakarta, 28 November 2023

Kepada :
Yth. Karumkit bhayangkara TK.I
Pusdokkes Polri
di

Jakarta

SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Fajrina Amajida
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Villa Nusa Indah 3 blok KA 5 No, 20
No. Telp : 088213674286
Bersama ini memohon kepada Bapak karumkit untuk memberikan catatan medis /
resume medis / surat keterangan atas perawatan :
Nama Pasien: Ferry Johansen
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cipinang Lontar 16
No. Telp : 08161182706
Yang menjalani perawatan / pengobatan di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I
Pusdokkes Polri pada tanggal 22 Agustus 2023 s/d 31 Agustus 2023
catatan medis / resume medis / surat keterangan* tersebut diperlukan untuk
pengurusan asuransi jiwa almarhum, guna pelunasan hutang almarhum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatian KA,
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Pemohon
Nur Fajrina Amajida