SURAT PERNYATAAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Dendra Purana W

Tempat, tgl lahir : Mataram, 26 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Fakultas Kedokteran, Program Studi Profesi Dokter Umum
Alamat Tempat Tinggal : Perumnas Bukit Sanggulan Indah, Jl. Tukad Yeh Nu Blok 26/3,
Tabanan –Bali
Alamat Praktek : Jl. Ahmad Yani, Abian Tuwung, Kec. Kediri, Kabupaten Tabanan, Bali

Menyatakan bahwa saya selama memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah
Puskesmas Kediri I akan bersedia memenuhi standar dan ketentuan yang berlaku serta mengirim laporan
terkait pelayanan ke puskesmas setiap bulan, dan bisa dilakukan evaluasi berupa pencabutan rekomendasi
tempat praktek bila tidak memenuhi ketentuan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tabanan, 23 November 2023

Yang membuat pernyataan

dr. Dendra Purana W