p)m)rinÓ;¾kvUpetn/tbnn/

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

dins¾/p)nnmn/eMÿdl/dn/p)lynn/t$pdustupinÓ¡
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
musëm/sgu*w;¾,jln/deNÿbuyn/tbnn/.
Museum Sagung Wah, Jalan Danau Buyan Tabanan
Email: bpmpd.tabanan@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS

Nomor : 503/4110/DPMPTSP/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 /Menkes /Per /X/ 2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tabanan
memberikan Izin Praktik pada :

dr. KADEK DIAN LISDAYANTHI

Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 22 Agustus 1993

Alamat : Jl. Intan LC II/VII No. 4 Denpasar
Praktek : RSUD Tabanan
Jl.Pahlawan No.14 Tabanan
Nomor STR : 5121100118186230
Nomor Rekomendasi OP : 1292/IDI CAB TBN/XII/2021
Hari/Jam Praktek : Senin-Sabtu jam 07.00-14.00 wita
Untuk Praktek sebagai : Dokter /Dokter Gigi / DokterSpesialis / Dokter Gigi
Spesialis..*)Dengan Kewenangan Sesuai Kompetensi
Yang Di Tetapkan Kolegium
Masa Berlaku SIP : 22 Agustus 2023

DIKELUARKAN DI : TABANAN
PADA TANGGAL : 23 Desember 2021
A.n. Bupati Tabanan
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tabanan
I Made Digitally signed by I Made Sumerta Yasa
DN: cn=I Made Sumerta Yasa, title=Kepala

Sumerta
Dinas, ou=Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu,
o=Pemerintah Kabupaten Tabanan,
l=Tabanan, st=Bali, c=ID

Yasa Date: 2021.12.24 10:14:52 +07'00'

I Made Sumerta Yasa, SSTP, M. Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19800520 199912 1 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
2. Ketua IDI Cabang Tabanan.
3. Arsip.