RUMAH SAKIT AISs

WONOSOBO
Jl. A. Yani / T. Jogonegoro No. 2A RT 02 / RW 07, Jaraksari, Wonosobo, Jawa
Tengah 56314
Telp. (0286)323094 / 085100802007., Email: rumahsakitaiss@gmail.com

FMEA
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

I. Unit kerja : Pelayanan Persalinan (Wisper)

II. Tim FMEA :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.

Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua :
1. Mengkoordinasikan pertemuan FMEA
2. Memimpin uji coba alur kerja yang baru
3. Menetapkan rekomendasi redesign alur kerja
4. Melaporkan hasil FMEA ke ketua Tim keselamatan pasien dengan tembusan pada
Penanggung jawab Mutu

Sekretaris :
1. Menyiapkan pertemuan FMEA
2. Menyiapkan dan mensosialisaikan rencana alur kerja baru dan uji coba alur baru
3. Mendokumentasikan hasil pertemuan

Anggota :
1. Mengidentifikasikan potensi resiko yang terjadi di unit farmasi
2. Bersama Tim FMEA melakukan penilaian terhadap model kegagalan, menganalisis
penyebab, memprediksikan akibta, menghitung RPN, RPN Kumulatif, Presentase
kumulatif, dan cut off point
III. Alur Proses
1. Pasien lahir dengan kondisi tidak menangis
2. Petugas melakukan penilaian Apgar score
3. Petugas melakukan penanganan pertolongan pertama dengan resusitasi dengan
suction tanpa Neopuff
4. Setelah dilakukan evaluasi, petugas merujuk bayi ke Rumah sakit

IV. Identifikasi Modus Kegagalan dan Dampaknya

No Proses Modus Objek Dampak Potensial

Kegagalan Penyebab
1. Pasien lahir dengan Proses Pasien Asfiksia Presbo
kondisi tidak persalinan lama
mengangis
Ketuban Pasien Asfiksia Bayi BAB dalam
bercampur kandungan
meconium
Fetal distress Pasien Asfiksia Persalinan
patologis
2 Petugas melakukan Keliru dalam Pasien Terlambat Infeksi dan
penilaian apgar score penilaian penanganan kematian pada
BBL
3 Resusitasi dengan Retraksi dada Neopuff APGAR Pertolongan
section tanpa score tidak pertama tidak
Neopuff bertambah efktif dan efisien
4 Rujuk ke Rumah Terlambat Pasien Pasien tidak Pasien Asfiksia
Sakit penanganan tertolong

V. Prioritas Modus Kegagalan

No Proses Modus Severity Occurance Detection RPN RANK

Kegagalan
1. Pasien lahir Proses 4 4 1 8 5
dengan kondisi persalinan
tidak mengangis lama
Ketuban 4 4 1 8 5
 sedikit
Ketuban 4 3 4 48 2
bercampur
meconium
Lilitan tali 4 3 4 48 2
pusat
Fetal 4 4 2 32 4
distress
2 Petugas Keliru 4 1 2 8 5
melakukan dalam
penilaian apgar penilaian
score
3 Resusitasi dengan Meconium 4 4 5 80 1
suction tanpa tertinggal
menggunakan di saluran
Neopuff nafas
4 Rujuk ke Rumah Terlambat 5 2 4 40 3
Sakit penanganan
VI. Identifikasi Akar Masalah Modus Kegagalan

Machines Material Metode

Belum ada SOP
Resusitasi terbaru Resusitasi dengan
suction belum
menggunakan Neopuff
Suction Tidak ada

1. Petugas tidak
melakukan
Ibu terinfeksi virus pemeriksaan
Monitoring dan Evaluasi
bakteri BBL
Belum ada
meyeluruh Mekonium
Tertinggal di
2. Petugas belum
saluran Nafas
kompeten
3. Pasien tidak
melakukan
Man
pemeriksan
sesuai
standart

Environment
Measurements
VII. DESAIN ULANG PROSES
1. Petuigas melakukan penilaian awal persalinan patologis
2. Melakukan rujukan persalianna patologis sesuai dengan SOP
5. Apabila ditemukan kasus Asfiksia, petugas segera melakukan pertolongan pertama yaitu
resusitasi dengan menggunakan suction dan Neopuff
3. Setelah dilakukan evaluasi, pasien segera di rujuk ke Rumah Sakit

VIII. Analisis dan Uji Coba

No Proses Modus Kegagalan RPN Uji Coba SEV OCC DET RPN
1 Resusitasi Meconium 80 1. Petugas 3 4 4 48
tanpa tertinggal di melakukan
Suction saluran nafas pelatihan
resusitasi
2. Resusitasi
menggunakan
Suction &
Neopuff

IX. IMPLEMENTASI dan MONITOR PROSES BARU

1. Implementasi
a. Petugas melakukan pelatihan resusitasi
b. Membeli Neopuff
c. Resusitasi menggunakan Suction & Neopuff
d. Membuat SOP Resusitasi terbaru
e. Pasien ibu hamil melakukan pemeriksan sesuai standart
f. Ibu hamil melakukan pemeriksaan USG di Trimester 3
g. Petugas melakukan pemeriksaan BBL meyeluruh
h. Petugas telah melaksanakan pelatihan resusitasi
2. Monitoring
a. Monitoring Petugas melakukan pelatihan resusitasi
b. Monitoring Membeli Neopuff
c. Monitoring Resusitasi menggunakan Suction & Neopuff
d. Monitoring Membuat SOP Resusitasi terbaru
e. Monitoring Pasien ibu hamil melakukan pemeriksan sesuai standart
f. Monitoring Ibu hamil melakukan pemeriksaan USG di Trimester 3
g. Monitoring Petugas melakukan pemeriksaan BBL menyeluruh
h. Monitoring Petugas telah melaksanakan pelatihan resusitasi