DINAS KESEHATAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP / NRK :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : drg Ette. Sp.A

NIP / NRK : 195707051984112001 / 161794
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV-a
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja : RSUD Koja

Sampai saat ini yang bersangkutan belum pernah dikenakan hukuman disiplin, baik
tingkat sedang maupun tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 dan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan usul

pengangkatan dalam jabatan fungsional kesehatan.

Jakarta, Februari 2024

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nama
NIP.