Anda di halaman 1dari 1

KLINIK Jl. Balai Desa Utara No.

21
Kec. Buduran Kabupaten Sidoarjo 61252
PDB MITRA Telp. / WA : 031-8054804
e-mail : mitrasehat_mimik@yahoo.com
SEHAT
PENILAIAN KINERJA KERJASAMA

NAMA INSTANSI : Rumkitban Sidoarjo


TAHUN : 2023

PENILAIAN
NO URAIAN
4 3 2 1
Khusus peserta PRB, RS mengirim form rujuk balik ke PIHAK
1
klinik
RS memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan
2
jadwal pelayanan kepada Klinik
3 RS mengisi jawaban rujukan secara lengkap

KETERANGAN PENILAIAN :
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Kurang Baik
1 = Tidak Baik

Sidoarjo , 1 Juni 2023


Penanggungjawab
Klinik PDB Mitra Sehat

dr. Tutik Handayani

Anda mungkin juga menyukai