PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP.Sriwijaya No.84 Kel.Beliung Kec.Alam Barajo
Email : pkmrawasari1@gmail.com

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Juni Haryanto

Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama FKTP : UPTD Puskesmas rawasari
Alamat FKTP : Jln. TP Sriwijaya No 84 Kel. Beliung Kec. Alam Barajo

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Mengendalikan Rasio Rujukan ke FKRTL sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
5. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS (Pcare, Lupis, Antrean Online)
6. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku
7. Mengelola PRB dan/atau Prolanis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jambi, 29 Agustus 2022

Penanggung Jawab,

dr. Juni Haryanto

Nip. 19730615 200212 1 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP.Sriwijaya No.84 Kel.Beliung Kec.Alam Barajo
Email : pkmrawasari1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Juni Haryanto

Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama FKTP : UPTD Puskesmas rawasari
Alamat FKTP : Jln. TP Sriwijaya No 84 Kel. Beliung Kec. Alam Barajo

Menyatakan berkomitmen untuk :

1. Menjaga dan meningkatkan pelayanan mutu kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah,
dan kemudian menyampaikan bukti kepengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan

Demikianlah surat pernyataan komitmen ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagimana mestinya.

Jambi, 29 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari
Kota Jambi,

dr. Juni Hayanto

NIP. 19730615 200212 1 005