PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JATI
DESA PENGKOLJAGONG
Jalan Klatak Wulung Km 2 Kodepos 58384

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUGIYONO, S.Pd., S.H., M.H.

NIK : 3316011009850004
NIP : -
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Kantor : Dukuh Temuireng Desa Pengkoljagong Kecamatan jati
Nomor Telepon : 085236617929

Telah memberikan ijin kepada:

Nama : TEGUH SANTOSO, S.Pd.

NIK : 3316010506870004
NIP : -
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat Kantor : Dukuh Temuireng Desa Pengkoljagong Kecamatan jati
Nomor Telepon : 082223637327

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan Jati dalam rangka
pelaksanaan Pemilu Gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati
Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Pengkoljagong
Pada tanggal : 26 April 2024

Atasan yang memberikan izin

(Sugiyono, S.Pd.,S.H, M.H)

NIP. -