Kondisi
Komponen Penilaian
No. Tidak Deskripsi
Ada
ada
keseluruhan
Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..